年月11月18-20日中国神经病学论坛在上海顺利召开，此次大会上来自首都医科医院ICU的石广志教授做了题为“神经外科术后颅内感染诊治进展”的精彩讲题。

神经外科手术部位感染（SSI）的危险因素：（1）脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏；（2）术后切口外引流；（3）手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等）；（4）手术切口污染；（5）手术持续时间长（4小时）；（6）再次手术者；（7）伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）。

神经外科不同医院感染发生率不同，研究医院感染的发生率最高（39.8%），其次是闭合性颅脑外伤（19.3%），最低的是脑脊液鼻漏修补术（3.7%）。Meta分析结果显示，开颅手术后颅内感染死亡率高达约五分之一，因此及时控制和预防感染显得尤为重要。

诊断颅内感染可通过CSF（常规、生化、细胞学、病理学）、微生物学（CSF培养、血培养、脓液培养）和影像学方法（CT、MRI）进行评估。

脑膜炎或脑室炎必须满足至少1项下列标准：（1）患者脑脊液培养出病原菌；（2）患者有至少1个体征或症状而找不出其它已知的原因：发热（38℃）、头痛、颈项强直、脑膜刺激征、颅神经症、或易激惹，和至少下列中的1项：a.脑脊液中白细胞数量增多、蛋白含量增加和/或葡萄糖含量降低；b.脑脊液革兰氏染色观察到病原菌；c.血液培养出病原菌；d.脑脊液、血液或尿液的抗原测定阳性e.对病原菌有诊断价值的单一抗体效价（lgM）或双份血清中抗体效价（lgG）增加4倍。

目前存在的现状是阳性率低，抗生素暴露；时间长48-96小时；病人是失血量大。

版抗菌药物临床应用指导原则指出细菌性脑膜炎的治疗原则有三点，一是给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养，二是尽早开始抗菌药物的经验治疗，在获知细菌培养和药敏试验结果后,根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药；三是选用易透过血脑屏障的抗菌药物，宜选用杀菌剂，必要时联合用药，一般用最大治疗剂量静脉给药。

病原学检测的目标是阳性率高10%；快速结果回报，以小时计；区分定植与感染——是否予抗感染治疗。

目前病原学诊断主要通过以下几种途径：

自动化微生物鉴定和药敏系统的应用：金标准，准确率高，94-%；鉴定时间15-24小时，药敏时间4-7小时。

免疫学检测技术在临床病原微生物鉴定和诊断的应用：敏感性高，但特异性有待提高；抗体检测，需要病原体抗原性强。无法区分既往感染和现症感染，需要动态监测并结合病情。

分子生物学技术

核酸杂交技术

聚合酶链反应

生物芯片技术

质谱技术

颅内感染的抗生素经验性选择：

致病菌流行病学：中枢神经系统感染以革兰阳性菌为主

抗生素耐药情况

血脑屏障透过度

药物剂量

疗程

局部用药：IDSA指南推荐：（1）神外手术后、脑室/腰穿置管、VP或VA分流术后、穿通伤或颅底骨折；（2）细菌分布以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、兼性或厌氧菌为主；（3）如果静脉治疗不充分，可能需要脑室内用药。

地方指南推荐：患者若为脑室炎/脑膜炎，可予以鞘内注射万古霉素，初始推荐剂量为新生儿5mg/d，儿童5-10mg/d，成人20mg/d；鞘内注射方古霉素，需在第1剂后的24h后测定初始脑脊液浓度,然后每24h监测CSF浓度，剂量调整需根据CSF万古霉素浓度进行调整，24hCSF谷浓度（10~20ug/ml）可作为参考值。

最后石广志教授对神经外科术后颅内感染诊治进展总结如下：（1）颅内感染病原学检查阳性率有待提高；（2）分子生物学检查有待进一步验证；（3）抗菌药物局部应用







































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