阐微研术第四十四期内镜经鼻经颅双入

时间:2022-5-30来源:本站原创作者:佚名 点击:

巨大型垂体瘤

治疗方案

垂体巨腺瘤的治疗目前还是神经外科挑战性的难题,肿瘤位于颅脑核心位置,并进一步侵犯多个间隙、同时包裹神经、血管,不仅侵犯海绵窦、同时累及鞍前、鞍后、三脑室、基底节等部位,治疗非常困难。多数巨大垂体腺瘤同时兼有侵袭性的生物学行为,肿瘤生长迅速,放疗化疗抵抗、容易复发,对于无功能腺瘤来说,手术治疗仍然是首选的治疗方式。

在神经外科迅猛发展的今天,神经内镜已经成为当前颅底外科的必备技能之一,经颅内镜技术也越来越成熟,如果经鼻内镜和经颅内镜同时应用于巨大垂体腺瘤,是否能有1+1大于2的效果?下面是一个典型的案例,肿瘤直径约6cm,鞍上中线及两侧各个部位都有肿瘤生长,内镜经鼻入路对于处理鞍内和视交叉下后方的肿瘤有优势,而内镜经颅对于处理向前颅底方向,两侧侧方扩展的肿瘤有优势,如果同时联合应用两个入路是否更有优势?

病史

患者:男性,59岁,

患者三月前无明显诱因下出现头晕,伴记忆力进行性下降

行头部MRI检查提示:垂体瘤

肿瘤直径60X49mm

术前核磁共振

术前预案

该病人肿瘤巨大,主要在鞍内鞍上生长,鞍上部分向前到前颅底、向后到三脑室,左右包裹颈内动脉,堵塞室间孔,压迫侧脑室前角,肿瘤是无功能垂体瘤腺瘤,说明没有相应的药物来缩小肿瘤体积,治疗肿瘤主要靠外科方法。单一手术入路完全切除肿瘤是有难度的,内镜下经颅可以切除绝大部分肿瘤,对于视交叉后方和鞍内下缘的肿瘤仍然有一定的难度。而从经鼻手术的视角来看,视交叉后方和鞍内都在经鼻蝶手术的中轴线上,处理起来比较方便。

如果单纯经鼻蝶内镜手术来切除肿瘤,难度会很大,鞍上部分肿瘤受视角和操作角度的限制,处理起来会很困难。

经颅手术可以是显微镜下,也可以是内镜下,因为他的生长侵犯间隙比较多,操作角度比较大,显微镜有一定的限制,此时,经颅内镜下操作更好。

我们选择双镜双入路联合入路

手术分为两个部分:一个鞍内,一个颅内,这两个手术入路可以发挥各自的优势。经颅部分我们采用经颅内镜,因为内镜可以抵近观察,比显微镜视角好。

手术方式为联合入路的话,患者颅底重建会比较方便,颅底重建有四层结构:双层人工硬膜、双层脂肪,而且比较牢靠!术后脑脊液漏和颅内感染发生率也会比较低。

手术过程

病人取仰卧位,头部稍向右偏,约10度。手术有两组人马同时进行,一组进行经鼻内镜手术的常规操作,另一组行额下入路经颅,术中的器械摆放尽量不妨碍彼此手术的正常进行。

经鼻内镜组常规做鼻中隔黏膜瓣,显露鞍底,切除鞍内的肿瘤,进颅内镜组行额下开颅分离侧裂,到达视交叉前,切除前颅底中线部位以及包裹颈内动脉的肿瘤,鞍内、鞍上在鞍结节部位会师,与血管包裹的部分由经颅视野操作。

点击上方图片观看完整手术视频

术中所见

该病人肿瘤质地中等,鞍上部分与脑组织有侵袭,有的侵犯了软膜下,包裹了双侧颈内动脉、大脑前动脉;在内镜下仔细分离吸除,因侵犯了多个间隙,在显微镜下清除还是比较困难的。该病人采用额下入路切除幕上肿瘤,同侧纵裂内压迫胼胝体的肿瘤,在显露视角上有一定的难度。

脑脊液漏修补在经鼻和经颅双入路的情形下可以分别在颅内外做更确实的脑脊液漏修补,各层位置的摆放更加到位,该病例我们做了四层修补,颅内的人工硬膜这一层位置放置,比经鼻入路位置放置要更贴切,到位。

术中出血约有ml,因肿瘤位置深在,接近丘脑平面,右侧额叶底面有部分挫裂伤。

术后一月CT

术后病人神志清楚,一般情况良好四肢活动正常,无脑脊液漏发生。术后CT片显示肿瘤已绝大部分清除。

术后病理:垂体瘤垂体腺瘤

免疫组化结果:PIT(—),CAM5.2(+),FSH(—),LH(—),TSH(—),GH(—),PRL(—),ACTH(部分+),ER(—),cgA(+),P53(部分+),Syn(+),Ki67(1%+)。

结语

该患者肿瘤巨大,直径有6cm,术前已经出现脑积水、颅高压等症状。患者属于无功能型垂体腺瘤,按Goel分型属于Type4型,有蛛网膜下腔的突破,这类肿瘤除了鞍隔上抬之外,肿瘤生长至蛛网膜下腔,侵袭软脑膜。肿瘤从生物学行为上有侵袭性行为,手术难度比较大,术后管理风险也大大上升。

我们手术方案采用双镜联合、经鼻、经颅联合入路,充分发挥内镜在鞍内手术和经颅手术中的各自优势,使得患者的肿瘤得到近乎切除,术后没有脑脊液漏和颅内感染。

巨大复杂的侵袭性垂体瘤目前还是一个极富挑战性的难题,动辄病人就会有生命危险,除了常规的垂体瘤手术操作外,经翼突入路、经鼻内镜扩大颅底入路、经颅Dolenc入路等等针对不同的肿瘤生长方式采用不同的个体化治疗方式,都是有益的。

这个病例的治疗让我们更加肯定了神经内镜的魅力,内镜经鼻、经颅联合也是非常可取的。愿我们可以造福更多的患者!

楼美清教授

医院

楼美清,现任医院神经外科主任,医学博士,教授,主任医师,博士生导师。

任世界神经外科联合会(WFNS)颅底外科组委员,中华医学会上海市神经外科专委会常委,中国医师协会神经内镜专业委员会委员,中国医师协会微侵袭神经外科专委会委员,世界华人神经外科协会脊柱脊髓专家委员会副主委,中华医学会神经外科分会神经肿瘤专业组委员,中国医师协会脑血管病专业委员会委员,上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主委,中华医学会神经脊柱专业委员会委员,中国垂体瘤协作组委员。

从事神经外科工作27年,有高度娴熟扎实的显微镜和内镜神经外科技术操作功底,在颅内肿瘤、脑血管病、脊椎等神经系统疾病手术中积累了约余例的丰富临床经验。擅长治疗垂体瘤、听神经瘤、脑干等颅底疾病。

楼美清主任门诊预约方式:

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