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患者，女性，62岁。主因头晕、恶心2个月，加重伴呕吐、行走不稳20d，于年9月11日入院。患者2个月前（年7月）无明显诱因出现头晕，症状呈渐进性加重，伴轻度恶心；1个月前（年8月）症状明显加重并伴呕吐、行走不稳，表现为步基增宽、向右倾倒且逐渐加重至站立不稳。外院头部MRI显示，大脑半球、侧脑室后角旁斑片状长T2信号；颈椎MRI显示C5-6椎间盘突出、脊髓受压。予甘露醇降低颅内压以及抑酸药、止吐药、神经营养药治疗2周，恶心、呕吐症状逐渐缓解，头晕、站立不稳未见改善。数日前（年8月底）出现情绪低落、反应迟钝、构音障碍、语速减慢，但言语内容正常，自觉右下肢肌力略减弱，遂至我院门诊就诊（年9月10日），以“共济失调待查”收入院。患者自发病以来情绪低落、失眠、纳差，近1个月体重下降5kg。

既往史眼干、口干病史数年，进干食需水送服。10年前曾行胆囊切除术。糖尿病病史10年，皮下注射胰岛素控制血糖，发病后停药。高血压病史4年，血压最高时达/mmHg（1mmHg=0.kPa），不规律服用苯磺酸氨氯地平（络活喜）。1个月前外院体格检查发现血脂水平升高（具体不详）。个人史、家族史无特殊。

入院后体格检查神志清楚，粗测近记忆力、计算力、理解力、注意力减退，反应略迟钝，构音欠清晰，余脑神经无明显异常。双上肢肌力5级，右下肢近端肌力5-级、远端5级，左下肢肌力5级，四肢肌张力均正常；双上肢腱反射对称减退、双下肢未引出；右下肢Babinski征阳性；针刺觉正常，双髋及以下音叉振动觉减退；左侧指鼻试验、跟?膝?胫试验欠稳准、快复轮替动作笨拙，睁、闭眼无区别；右侧正常；Romberg征不能完成，站立时步基宽，无法独自站稳；反击征阴性；无颈项抵抗。

诊断与治疗经过动脉血气分析：脉搏血氧饱和度（SpO2）95%（95%-%）、动脉血氧分压（PaO2）67.80mmHg（83-mmHg）、二氧化碳分压（PaCO2）为41mmHg（35-45mmHg），碳酸氢根24.90mmol/L（22-27mmol/L），pH值7.40。血常规、肝肾功能试验、血脂、胰淀粉酶和脂肪酶、叶酸和维生素B12、甲状腺功能试验，以及血清甲状腺抗体均于正常值范围。纤维蛋白原5.57g/L（1.80-3.50g/L）、D-二聚体0.98mg/L（0-55mg/L），超敏C-反应蛋白（hs-CRP）为14.18mg/L（0-3mg/L），红细胞沉降率（ESR）为67mm/h（0-20mm/h）。风湿免疫学检测：狼疮抗凝物、抗核抗体（ANA）19项、抗可提取性核抗原（ENA）抗体、抗心磷脂抗体（ACA）、β2-糖蛋白1（β2-GP1）抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）均呈阴性反应。肿瘤标志物：糖链抗原（CA）.50U/ml（0-20U/ml）、CA19-.10U/ml（0-34U/ml）；血清蛋白电泳呈阴性。尿常规提示泌尿系统感染。腰椎穿刺脑脊液检查：外观澄清、透明，压力＞mmH2O（1mmH2O=9.81×10^-3kPa，80-mmH2O），白细胞计数1×10^9/L，单核细胞计数1×10^6/L，蛋白定量、葡萄糖、氯化物均于正常值范围；风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体、单纯疱疹病毒（TORCH）IgM，以及细菌培养、真菌培养、抗酸染色、墨汁染色、隐球菌抗原呈阴性；细胞学检测未见异常。血清和脑脊液电压门控性钾离子通道（VGKC）抗体、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体、神经节苷脂GM1抗体、抗Hu-Yo-Ri抗体呈阴性。头部常规MRI和磁敏感加权成像（SWI）未见明显异常；MRV检查下矢状窦未显影，其余无异常。甲状腺和颈部淋巴结超声显示，右侧锁骨上窝淋巴结异常增大（第Ⅳ区即颈内静脉淋巴结下组），并可见双侧颈部淋巴结。乳腺超声可见双侧腋下淋巴结，左侧淋巴结部分回声减低。胸腹盆腔CT增强扫描显示，纵膈多发性占位性病变，考虑恶性病变；上腔静脉综合征；双侧胸腔积液，双肺受压膨胀不完全；双侧胸膜增厚；心包积液（图1）。全身PET-CT扫描可见右上纵膈代谢异常增高的不规则肿块，堵塞右主支气管和右上叶尖段支气管，呈恶性改变，考虑中央型肺癌伴邻近肺门和纵膈淋巴结转移、右侧锁骨下淋巴结转移；第Ⅳ肝段代谢轻度增高，考虑肿瘤转移；心包积液、双侧胸腔积液；右肺膨胀不完全（图2）。临床诊断：纵隔多发性占位性病变，考虑恶性病变可能；上腔静脉受压；颅内压增高；副肿瘤综合征。入院后予甘露醇ml和甘油果糖ml（1次/12h）静脉滴注以降低颅内压，同时予鼻导管吸氧、肠内营养等对症治疗。

神经科主治医师该例患者为中老年女性，呈亚急性病程，病情逐渐加重。临床主要表现为头晕、恶心、呕吐、行走不稳。体格检查提示低氧，广泛高级智能减退；右下肢肌力减退、病理征阳性；构音障碍，左侧指鼻试验、快复轮替动作完成较差，步基增宽、无法独立站稳；四肢腱反射减弱、消失，双下肢音叉振动觉减弱。实验室各项肿瘤标志物、炎症反应指标明显升高；MRI显示，大脑半球、侧脑室后角旁斑片状长T2信号；C5-6椎间盘突出、脊髓受压。定位诊断：共济失调（睁、闭眼无区别）伴构音障碍，定位于小脑或其联系纤维；下肢音叉振动觉减退，定位于后索或周围神经，但感觉性共济失调难以解释疾病全貌，考虑定位于周围神经；四肢腱反射减退、消失定位于周围神经，右下肢肌力减退、病理征阳性定位于左侧皮质脊髓束；高级智能减退定位于额颞叶皮质或边缘系统。定性诊断：该例患者为老年女性，突出表现为亚急性发病的共济失调和全身消耗症状，伴肿瘤标志物、炎症反应指标升高，故首先考虑副肿瘤性小脑变性合并边缘性脑炎，可解释高级智能减退。此外，共济失调出现于恶心、呕吐后，考虑营养缺乏性疾病如维生素B12、B1，维生素E，血清铜离子缺乏等，不支持点为恶心、呕吐停止后共济失调仍持续加重且无法解释发病初期的头晕、恶心。其他可以导致小脑共济失调的疾病，包括感染后非特异性炎症、中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病、脑血管病或遗传代谢性疾病，但发病年龄、病程不符或缺乏相关证据支持。如果以副肿瘤综合征解释周围神经病，一般有麻木主诉，而该例患者主客观体格检查均无浅感觉障碍，故不支持。长期糖尿病，也可导致周围神经病。结合颈椎MRI所示椎间盘突出可以解释右下肢无力和锥体束征。诊断与治疗过程中出现颅内压明显升高，眼科会诊提示双侧视乳头水肿。颅内压升高可以解释发病初期出现的恶心、呕吐，但患者并无明显头痛、视力减退症状，故入院时未予考虑。结合病史、副肿瘤综合征的诊断，以及脑脊液病原学、自身抗体、细胞学检查均未见异常，考虑颅内压升高之病因可能为：（1）脑膜癌。呈消耗状态，肿瘤标志物明显升高，外院头部MRI未见明显占位性病变，应考虑恶性肿瘤累及脑膜致梗阻性脑积水、颅内压升高；但MRI增强扫描无脑膜强化表现。（2）颅内静脉血栓形成。肿瘤可致高凝状态，应考虑其致脑脊液循环障碍、进而导致颅内压升高可能，但MRV和SWI均无血栓形成证据。（3）颅外静脉回流受阻或脑脊液循环障碍。如颈静脉受压、椎管内占位性病变等。胸腹盆腔增强CT和全身PET?CT扫描提示纵膈多发性占位性病变，压迫上腔静脉和支气管，考虑中央型肺癌伴转移可能，证实颅外静脉回流受阻致颅内压升高，亦支持副肿瘤综合征致共济失调、高级智能减退。

胸外科医师首先应考虑恶性肿瘤并发生转移，目前尚无手术指征，可考虑纵膈镜下组织活检术。

呼吸科医师建议请普外科行右侧锁骨下淋巴结活检术、肿瘤介入科行纵隔旁肿物穿刺术以明确诊断，必要时可于支气管镜下行肺组织活检术。鉴于患者目前已存在呼吸道受压狭窄症状，手术前应向患者及其家属详细交代支气管镜操作的风险。

普外科医师该例患者体格检查过程中未触及右侧锁骨上淋巴结，难以行组织活检术。

肿瘤介入科医师该例患者上腔静脉受压，右侧胸壁血管迂曲扩张，若行纵膈旁肿物穿刺术，出血风险极大。

超声科医师右侧锁骨上增大的淋巴结位于颈内静脉正后方，不宜行超声引导下穿刺术。

肿瘤内科医师该例患者需待组织活检术后再决定是否行药物化疗。

放疗科医师建议明确病理诊断，若病理证实为恶性病变，可行姑息性放射治疗以缓解症状。但该例患者病情已至晚期，即使行放射治疗也预后欠佳。

神经科教授该患者临床表现为多种症状，包括全身消耗症状、以小脑共济失调和高级智能减退为表现的副肿瘤综合征，以及压迫上腔静脉造成的颅内高压。在诊断思路上，亚急性小脑共济失调应考虑副肿瘤性小脑变性；颅外占位性病变致静脉回流受阻是颅内压升高的罕见原因，在颅内高压的鉴别诊断中不应忽视。该例患者颅内压升高仅表现为恶心、呕吐，不伴头痛、视力下降，这种不典型表现可见于老年人。此外，一些临床上的蛛丝马迹，如入院时SpO2和PaO2低于正常水平，也应予以注意。治疗原则：警惕呼吸衰竭、循环衰竭、心包填塞、咯血、血胸等危及生命的病情变化；监测SpO2，若发生低氧血症则停用镇静催眠药；继续予以脱水降低颅内压治疗；同时行组织活检术以明确肿瘤分型并予以相应治疗。由于患者及其家属拒绝组织活检术，主动要求出院。1个月后电话随访，呼吸困难加重，持续鼻导管吸氧。

成人散发性小脑共济失调由多种遗传性或获得性疾病组成，其中呈急性或亚急性发病者有：Wernicke脑病（WE），部分酒精性小脑变性也可呈亚急性病程；除酒精外的其他中毒性疾病，如锂、苯妥英钠、胺碘酮、甲苯、氟尿嘧啶、阿糖胞苷等；副肿瘤性小脑变性（PCD）；感染后自身免疫性炎症，如Miller-Fisher综合征（MFS）、Bickerstaff脑干脑炎；缺血性或出血性卒中；中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病；中枢神经系统感染性疾病，如单纯疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、柯萨奇病毒、单核细胞增生李斯特菌感染，莱姆病，Whipple病；共济失调型散发性Creutzfeldt-Jacob病（ataxicvariantofsCJD）等。该例患者无酗酒史、药物中毒史或感染史，共济失调呈渐进性加重，因此主要考虑副肿瘤性小脑变性。

副肿瘤性小脑变性可伴发于几乎所有肿瘤，最常见者为小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌和霍奇金淋巴瘤（HL）。一般而言，共济失调多出现于发现肿瘤之前，患者呈亚急性发病，表现为单纯小脑共济失调，常在12周内快速进展至重残。但也可合并其他副肿瘤综合征（PNS），如Lambert-Eaton综合征（LES）、副肿瘤性脑脊髓炎（PEM）、副肿瘤性感觉神经元病（PSN）、副肿瘤性斜视性眼肌阵挛-肌阵挛综合征（POMS）等。该例患者表现为明显的高级智能减退，考虑合并边缘性脑炎（LE）的可能；头部MRI未见明显异常。副肿瘤性小脑变性后期可出现小脑萎缩，脑脊液检查常可见炎症反应证据。大多数患者可检出肿瘤相关抗体，如抗Yo抗体（与生殖系统肿瘤和乳腺癌相关）、抗Hu抗体（与小细胞肺癌相关）、抗Tr抗体（与霍奇金淋巴瘤相关）、代谢型谷氨酸受体1（mGluR1）抗体、CV2/CRMP5抗体、ZIC4单克隆抗体和电压门控性钙离子通道（VGCC）抗体等。对于此类患者，无论抗体检测是否呈阳性反应，均应进一步行胸、腹、盆腔CT或全身PET-CT扫描以筛查肿瘤。该例患者上述抗体虽为阴性，但PET-CT扫描发现纵膈占位性病变，故副肿瘤性小脑变性诊断明确。副肿瘤性小脑变性患者在发病初期数月内施行血浆置换疗法、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）或激素治疗可能有效，但总体而言，免疫抑制剂或针对肿瘤的治疗效果均欠佳。

由于颅内高压性头痛、恶心、呕吐并无特异性，视觉障碍也极少为首发症状，故成人颅内高压早期表现有时难以识别。值得引起警惕的症状与体征，包括卧位加重或晨起加重的头痛、双侧外展神经麻痹，以及早期持续数秒的单侧波动性视物模糊。成人颅内高压的病因包括：（1）颅内占位性病变。（2）颅脑创伤。（3）缺血性卒中。（4）各种原因引起的非创伤性颅内出血。（5）颅内感染（脑膜炎、脑脓肿）。（6）脑积水（梗阻性或交通性）。（7）静脉回流受阻，诸如中心静脉压升高（心功能衰竭、中心静脉梗阻、机械通气致胸内压升高、颈静脉受压等），静脉窦血栓形成，颅内或硬脑膜动-静脉瘘。（8）低氧血症和（或）高二氧化碳血症。（9）药物或代谢因素所致，如四环素、罗非考昔、双丙戊酸钠或铅中毒，低钠血症或其他电解质失衡。（10）其他原因导致的弥漫性脑水肿，如急性肝肾功能衰竭、严重高血压、子痫等。（11）可加重颅内高压的情况，如发热、癫痫发作。（12）急性或慢性炎性脱髓鞘性周围神经病（脑脊液蛋白定量升高致脑脊液循环障碍）。（13）特发性颅内高压。该例患者头部MRV未见异常，无颅内占位性病变、脑卒中、感染、脑积水等常见病因。此时应考虑颅外静脉回流受阻、代谢性、中毒性和全身疾病等罕见原因。

中国现代神经疾病杂志年1月第15卷第1期

作者：姚远袁晶朱以诚崔丽英（中国医学科学院北京协医院神经科）

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