神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识二

时间:2019-5-13来源:本站原创作者:佚名 点击:

二、神经外科手术部位感染(SSI)

手术部位感染是神经外科术后严重并发症之一,尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关,严重影响患者的预后[23]。

(一)定义与发病率

1.定义:神经外科SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、脑膜炎)[24]。手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料(或装置)的手术后1年内发生的感染,都属于SSI[24]。神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术,其中颅脑手术SSI发生率相对最高[25]。

2.我国颅脑手术后颅内感染发生率为2.6%,病死率高达21%[16]。与国外数据略有差异(北美发生率为2.2%,在欧洲发生率则高达5.7%)[26]。

3.神经外科手术按照切口污染程度可分为4类[27]:1)感染手术:包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术,手术后感染发生率为30%~80%;2)污染手术:包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术,感染发生率10%~25%;3)清洁污染手术:包括进入鼻旁窦或乳突的手术,修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者,感染发生率为6.8%~15%;4)清洁手术:为选择性非急症手术,手术感染率为2.6%~5%。

(二)神经外科SSI的诊断:

外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染[24]。

1.切口浅部组织感染指手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染,并符合下列条件之一:

1)切口浅部组织有化脓性液体。

2)从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。

3)具有感染的症状或者体征,包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。

2.切口深部组织感染指无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织(如筋膜和肌层)的感染,并符合下列条件之一:

1)从切口深部引流或穿刺出脓液,但脓液不是来自器官/腔隙部分。

2)切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时,患者具有感染的症状或者体征,包括局部发热,肿胀及疼痛。

3)经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查,发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。

同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染;经切口引流所致器官/腔隙感染,无须再次手术归为深部组织感染。

3.器官/腔隙感染指无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染,并符合下列条件之一:

1)器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。

2)从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。

3)经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查,发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。

在神经外科,切口浅部组织感染主要指皮肤或皮下组织感染,切口深部组织感染则包括帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓等组织感染。早期症状多不明显,数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓,患者会出现发热、白细胞计数增高。需行穿刺抽吸放出脓(积)液并行细菌培养,一般不需切开引流[27]。致病革兰阳性菌来源于术者和患者皮肤,特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑,在手术过程中污染致病。革兰阴性菌来源于各种冲洗液或引流系统[27]。

神经外科器官/腔隙感染主要是颅内感染,包括脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等,临床表现为发热、乏力等毒血症症状,脑膜刺激征阳性。细菌性脑膜炎患者的脑脊液细胞学和生化检查出现变化:如白细胞总数升高(多在/L,多形核中性粒细胞≥80%,甚至可达99%),氯化物、糖定量可降低、蛋白量增高。在腰椎穿刺前使用过抗菌药物的患者,脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。脑脊液的细菌涂片约10%假阳性,使用过抗菌药物者40%假阴性。脑脊液细菌培养90%可获明确诊断[27],但国内脑脊液培养确诊率还达不到类似比例。血培养则阳性率低,对诊断帮助不大[27]。

(三)神经外科SSI危险因素

神经外科SSI危险因素包括:脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏;术后切口外引流;手术放置异物(如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等);手术切口污染;手术持续时间长(4小时);再次手术者;伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿道等感染)[22,27,28]。

(四)神经外科SSI常见病原菌分布及药敏状况

神经外科SSI中,颅内感染的病原菌以革兰阳性菌为主,以葡萄球菌属最为常见[23],手术切口感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌[29]。年Mohnarin监测数据显示,外科患者脑脊液常见分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌(28%),金黄色葡萄球菌(21.5%),不动杆菌属(14%),肺炎克雷伯菌(5.6%),大肠埃希菌(5.6%),铜绿假单胞菌(4.7%)[30]。-中国CHINET耐药监测数据显示的脑脊液常见分离菌依次为:凝固酶阴性葡萄球菌(42.5%),不动杆菌属(11.9%),肠球菌属(8.7%),铜绿假单胞菌(6.1%),金黄色葡萄球菌(6.0%),大肠埃希菌(5.3%),肺炎克雷伯菌(5.1%)等[18]。两项监测结果显示脑脊液常见分离菌分布基本相似。

表1:近年来全国各监测网的脑脊液分离菌耐药性监测数据

细菌

耐药率

凝血酶阴性葡萄球菌

对万古霉素、利奈唑胺耐药率0%,对替考拉宁耐药率0.5%[30]。

耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)

对利奈唑胺耐药率0%,对万古霉素耐药率0%,对替考拉宁耐药率0.4-0.7%[18,30]。

金黄色葡萄球菌

对万古霉素、利奈唑胺耐药率为0%,对替考拉宁耐药率0.4-1.5%[30,31]。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)

对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药率为0%[18,30,31]。

肺炎链球菌

对利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺的耐药率0%[30,31]。

粪肠球菌

对利奈唑胺、替考拉宁耐药率0%,对万古霉素耐药率0-1.9%[18,30,31]。

屎肠球菌

对利奈唑胺、替考拉宁耐药率0%,对万古霉素耐药率2.9-4.3%[18,30,31]。

不动杆菌

对头孢哌酮舒巴坦耐药率12-14.8%,对亚胺培南耐药率24.1-26.9%,对美罗培南耐药率29.3%,对头孢吡肟耐药率59.5-59.7%,对阿米卡星耐药率耐药率55.7-68.8%。[18,30,31]

其中鲍曼不动杆菌对多粘菌素耐药率0%,对米诺环素耐药率24.0%,对头孢哌酮/舒巴坦耐药率25.7%,对亚胺培南耐药率56.4%,对阿米卡星耐药率57.6%,对美罗培南耐药率60%,对头孢吡肟耐药率74.3%[31]。

大肠埃希菌

对亚胺培南耐药率0-2.9%,对美罗培南耐药率0-4.9%,对头孢哌酮/舒巴坦耐药率2.1-6%,对阿米卡星耐药率6-20.6%,对哌拉西林/他唑巴坦耐药率2-10.4%[18,30,31]。

铜绿假单胞菌

对头孢哌酮/舒巴坦耐药率20-31.5%,对亚胺培南耐药率22.2-33.9%,对美罗培南耐药率25.9-27.3%,对环丙沙星耐药率26.3-29.1%,对阿米卡星、头孢吡肟耐药率28.1-35%,对头孢他啶耐药率25-36.8%[18,30,31]。

(五)神经外科SSI抗菌治疗

1.选择抗菌药物治疗神经外科SSI感染的治疗原则:

1)病原检测,明确诊断:细菌性脑膜炎是严重感染,一旦做出临床诊断,应在脑脊液及采血标本送培养后应立即开始抗菌药物经验治疗[27],再根据革兰染色涂片及病原学培养结果,结合药敏及临床疗效为病原菌目标治疗药物选择提供依据。

2)药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性[27]。

3)药物能通过血脑屏障进入脑脊液:临床选择抗菌药物时,应该考虑到药物通过血脑屏障的能力。常用抗菌药物根据脑膜通透性可分为3类:a)能通过血脑屏障的抗菌药物:氯霉素,磺胺嘧啶,复方磺胺异恶唑,甲硝唑,利奈唑胺[27];b)大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物:青霉素类,头孢菌素类,氨曲南,美罗培南,万古霉素,磷霉素,氟喹诺酮类[27];但氟喹诺酮类可能引起中枢神经系统不良反应[3]。c)不能通过血脑屏障的抗菌药物:氨基糖苷类,多粘菌素,大环内酯类,四环素类和克林霉素[27]。所用药物在脑脊液中的浓度,应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍[27]。抗菌药物在中枢神经系统的分布与浓度:由于血脑脊液屏障的存在,抗菌药物在脑脊液中的浓度常明显低于血清浓度[32]。然而在脑膜炎症时,由于细菌酸性代谢产物积蓄,导致脑脊液pH下降,引起血/脑脊液的pH梯度升高,而有利于抗菌药物向脑脊液中移动,故脑膜炎越严重,血/脑脊液pH梯度越大,越有利于抗菌药物通过血脑屏障[27]。有文献报导中枢神经系统感染治疗过程中可应用局部给药方法。

表2:文献所报导的局部给药方法

鞘内

给药

王苏平等[33]

常规治疗基础上置换脑脊液并配合鞘内注射抗生素治疗78例化脓性脑膜炎患者:重症每日置换1次,轻症时隔日置换1次,生理盐水ml+庆大霉素U+地塞米松5mg配成置换液,自第2次置换起,置换液中庆大霉素换用相应敏感抗生素(头孢菌素、磺胺类、青霉素类、氨苄西林、庆大霉素、氯霉素等,剂量为每日总量的20%),置换时鞘内注入敏感抗生素(剂量为每日总量的10%),病情重者加用地塞米松5mg,待脑脊液中白细胞降至10个/mm3以下时停止置换术,根据病情共置换3-10次。

脑室内给药

闵强等[34]

行双侧脑室置管后给予脑室持续抗生素溶液灌洗局部治疗7例化脓性脑室炎患者:灌洗液为头孢哌酮0.5g或万古霉素0.1g,加入0.9%NaCl溶液ml配置而成,开放冲洗管冲洗时保持引流管开放,控制滴速10-30滴/分钟缓慢滴入,持续24小时冲洗,灌洗不超过2周。

李小勇等[35]

万古霉素治疗11例脑积水脑室腹腔分流术后发生脑室炎患者:每日经脑室外引流管向脑室内注入万古霉素25-50mg,用蒸馏水或生理盐水将药物溶解稀释至8-9ml,缓慢注入脑室内保留2-3小时,治疗16-36天。

4)若联合用药,应选择互相有协同作用的配伍[27]。

2.经验性治疗:根据细菌流行病学分析,神经外科术后颅内感染主要致病菌中革兰阳性菌以葡萄球菌属为主[23],革兰阴性菌以不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等为主[30]。耐药性革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺高度敏感[30,31];革兰阴性菌对三代、四代头孢菌素,头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感率高,肠杆菌科对碳青霉烯类高度敏感[18,31]。经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物。

3.病原菌目标治疗:一旦病原学检查明确,应该根据不同病原菌及药敏选择抗菌药物。

1)葡萄球菌属:对于MRSA和MRCNS感染,推荐万古霉素或利奈唑胺单用或联合利福平。在非炎性状态下,利奈唑胺透过血脑屏障能力优于万古霉素。利奈唑胺的药物脑脊液浓度/血浆浓度在非炎症性脑膜炎时为66%~70%[36,37],炎症性脑膜炎时可达1.2-2.3[38],而万古霉素仅为同期血浓度的20%~30%[32]。利奈唑胺对MRSA和MRCNS有高度活性(%)。对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌可选苯唑西林[27],如敏感,可考虑替莫西林(TMPC)。

2)肠球菌属:对氨苄西林敏感的肠球菌属,选用氨苄西林单用或联合庆大霉素;若对氨苄西林耐药,选用万古霉素联合利福平;对万古霉素耐药菌株(VRE),选用利奈唑胺[31,39]。

3)肠杆菌科细菌:对于产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染,参考药敏可选用碳青霉烯类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦,非产ESBLs菌株,参考药敏可选用第三、四代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类[18,30],也可选用氨曲南。

4)铜绿假单胞菌:可用环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类,联合一种氨基糖苷类[27]。

5)不动杆菌属:不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素等耐药率低,治疗可以选用头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素等[40]。碳青霉烯依然可选,尤其对于MDR或者PDR菌株。

(六)神经外科SSI感染预防及抗菌药物应用

为预防神经外科SSI感染发生,需遵循严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则[27]。患者体温术后每6小时测量1次,术后1天和3天检查手术切口,术后7-8天拆线后,再次检查伤口,量体温、血常规检查,必要时可取CSF样本做生化、镜检和培养。术后1个月最后一次检查手术切口。任何时候患者体温一旦超过38℃,都要再次检查切口是否有感染迹象,如果表现为阴性,需做CSF样本的细胞学检查和细菌培养,每隔1天进行1次外周血常规检查[41]。

在神经外科清洁手术中,围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用[41]。在神经外科,金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是最易引起SSI的病原菌,预防用抗菌药物应根据本院的细菌耐药状况选择药物。用药时机在切皮前30分钟,应静脉给药,并且在20~30分钟内滴完,以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效药物浓度。因某种限制而选用万古霉素、喹诺酮等,应在术前2小时应用。常用头孢菌素半衰期在1~2小时,若手术时间较长或失血量超过1ml可在3~4小时后重复给药1次,使有效药物浓度覆盖手术全程。半衰期较长的药物一般无需追加剂量。坚持短程用药原则,一般常规择期手术后不必继续使用预防性抗菌药物。若手术前已有污染发生(如开放性创伤)或患者有感染危险因素,可将用药时间延长到24~48小时[24,27,42]。

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长按







































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