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仅仅在美国，每年因咽喉痛而就诊的门诊患儿多达万人次，严重影响了患儿的学习及父母的工作。总体而言，该常见儿科疾病给家庭及社会带来一些医疗及其他负担[1]。临床医师面临的挑战在于准确判断患儿咽喉痛的病情，应考虑到症状、体征以及流行病学资料，从而鉴别需接受进一步检查及抗生素治疗的患儿与病变为良性且可自愈的患儿。本文回顾了咽喉感染的常见病因、临床表现、诊断评估、治疗方法以及潜在的并发症。 定义及流行病学 医学词典将咽炎定义为“咽部的炎症”。感染性（细菌、病毒及真菌）或非感染性（刺激性气体、烟雾等）因素都可引起咽炎。本文主要介绍感染性咽炎。 绝大多数的感染性咽炎主要经密切接触呼吸道分泌物传播，而儿童为主要宿主。并且，家庭成员之间的相互传播常有发生，评估病史时确定家庭成员是否曾感染有助于该病的诊断。 病毒感染是引起婴幼儿及学龄前儿童急性咽炎的最常见原因，而A族链球菌（GAS；化脓性链球菌）是引起较年长儿童急性咽炎的最常见致病菌。链球菌性咽炎在小于2~3岁儿童中较罕见，其高发于年龄为5~11岁的儿童。相比之下，淋球菌性咽炎更常见于青少年及青壮年，而且，据报道40%的病例为15~19岁的女性[2]。 咽炎的发病季节取决于病因，常见于呼吸道疾病高发的寒冷季节，但由腺病毒引起的咽结膜热常见于夏季。而GAS引起的咽炎在冬季及初春季节高发。 临床表现 咽炎主要表现为咽喉部疼痛、发热及咽部红斑（图1）。病因不同，其体征及症状不尽相同。一般而言，伴有鼻炎、咳嗽、喘鸣、结膜炎或腹泻的咽喉痛，往往由病毒感染引起。反之，出现不伴有鼻部卡他症状及咳嗽的突然发热、咽喉痛、头痛、恶心、呕吐及腹痛，则高度提示GAS感染，即细菌性咽炎最常见的感染类型。GAS性咽炎伴弥散性、粗糙的砂纸样红疹，被称为猩红热。这种猩红热样红疹通常压之褪色，并且常集中分布在屈肌皱褶处，例如腋窝、腹股沟（巴氏线）等处。随着红疹的消退，皮肤可出现脱屑现象[3-5]。关于病毒性咽炎及GAS性咽炎的诊断要点，详见表1。 鉴别诊断 虽然感染性因素是儿童咽炎的最常见原因，但在咽喉痛患儿的鉴别诊断中应考虑到非感染性病因（表2）。非感染性病因包括吸入刺激性气体以及非感染性炎症反应。 病原学 腺病毒 腺病毒为DNA病毒，可由直接接触呼吸道、眼部或粪便的微粒传播[2-8]。室温下，其传染性可长达2周。故接触受腺病毒污染的物体表面亦可引起感染。腺病毒感染的临床表现包括急性上呼吸道感染的一系列症状，例如发热、流涕、咳嗽，还可出现渗出性咽炎以及结膜炎。腺病毒引起的咽结膜热临床特征为发热、咽炎、结膜炎及颈部淋巴结肿大，常因在夏季接触污染的游泳水，而暴发流行。 肠道病毒 肠道病毒属为一组单链RNA病毒，经粪-口途径或呼吸道途径传播，最常见于夏季。临床表现包括发热，上呼吸道感染症状（鼻部卡他症状、咳嗽、咽喉痛），胃肠道症状（呕吐及腹泻）以及出疹。某些特殊病毒如柯萨奇病毒，可引起疱疹性咽峡炎（以咽喉部水泡性、溃疡性病变为特征）或手足口病（口咽部出现类似水泡样病损，四肢远端出现水疱疹）。肠病毒感染患儿的扁桃体往往无明显渗出物。 单纯疱疹病毒 单纯疱疹病毒（HSV）为双链DNA病毒，通过接触感染者的体液或口腔、生殖道溃疡传播。HSV-1往往经口传播，而HSV-2主要经性接触传播。但是，HSV-2也可通过口腔-生殖器接触传播而引起咽炎。HSV的临床表现包括发热、颈部淋巴结肿大、咽部红斑以及龈口炎（以累及颊黏膜和嘴唇的水泡样和溃疡性病损为特点，但少见于咽后壁）。青少年和成人感染HSV后，咽部症状较轻，无典型的水泡样病损。 EB病毒 EB病毒（EBV）属疱疹病毒，儿童在感染初期通常表现为传染性单核细胞增多症，常因密切接触患者体液而感染，经口途径较常见。EBV感染发病隐匿，潜伏期4~7周，随后有1~3周的症状期。传染性单核细胞增多症临床表现包括发热、乏力、咽炎、淋巴结肿大、肝脾肿大以及淋巴细胞增多。另外，EBV感染的患儿还可出现多形态红斑，常见于接受抗生素治疗尤其是β-内酰胺类抗生素（例如氨苄西林）治疗后的患儿。 A族链球菌 GAS为β-溶血性革兰氏阳性球菌，经吸入或接触呼吸道分泌物传播。15%~30%的儿童急性咽炎由GAS感染引起，高发年龄为5~11岁。临床表现包括突然发热、咽痛、头痛、腹痛、恶心、呕吐、伴或不伴渗出液的进行性咽部红斑、上腭瘀点、颈部淋巴结肿大。GAS感染往往不伴有流涕、咳嗽等典型的上呼吸道感染症状。GAS感染性咽炎伴有的猩红热样疹是由一种可产生红疹毒素的菌株引起。 淋病奈瑟菌属 淋病奈瑟菌属为革兰氏阴性双球菌，经性接触传播。虽然淋球菌感染往往引起生殖道疾病，但在有口腔-生殖器性接触的男性和女性中，也可引起淋球菌。咽部感染淋球菌后可无临床症状，或呈急性炎症表现，例如发热、咽痛、咽部红斑、渗出液以及颈部淋巴结肿大。 临床诊断 初级保健医师在诊断儿童急性咽炎时，应注意识别可能感染GAS的患儿[3,4]。事实上，对于有免疫力的个体，咽喉部病毒感染通常为良性且可自愈。因此，对于临床表现与病毒感染吻合的患儿，无需进行进一步的诊断性检查或抗生素治疗。由于病毒性咽炎与细菌性咽炎的表现有一定程度的重叠，仅以临床表现判断常不能准确诊断GAS感染，常会导致过度的抗菌治疗。图2列出了儿童咽炎的诊治流程。 GAS性咽炎的诊断金标准为咽拭子培养，其灵敏度超过90%，并且可以检测淋病奈瑟菌。但是咽拭子培养结果的准确性取决于恰当的标本采集以及正确的培养技术。并且，GAS咽拭子培养结果阳性并不能区分其为致病菌还是常驻菌群。因此，咽拭子培养虽然对诊断GAS和淋病奈瑟菌性咽炎非常有价值，但不能用于分离与其他疾病相关的病原体，如中耳炎、鼻窦炎、肺炎或脑膜炎。 快速抗原检测试验（rapidantigendetectiontests，RADT）可经济、快捷地协助临床医师诊断GAS性咽炎。RADT特异度较高（95%~99%），灵敏度波动于70%~90%之间。因此，RADT结果阳性时，可诊断为GAS性咽炎，不必进行进一步确诊检查即可开始抗菌治疗。然而阴性结果并不能排除GAS感染，此时，应进行确诊性咽拭子培养。与传统咽拭子培养相同，GAS感染的阳性结果仍无法区别急性GAS感染与慢性携带。 在门诊，也可见针对各种病毒病原体的快速诊断试验，例如呼吸道合胞病毒和甲型、乙型流感病毒的检测，以及检测EB病毒的异嗜性抗体滴定试验。值得注意的是，异嗜性抗体滴定试验用于儿童的灵敏度较低。因此，对于5岁以下儿童，若临床疑似EB病毒感染而异嗜性抗体滴定试验阴性，应进行进一步血清学检查。绝大多数病毒性咽炎为良性疾病并可自愈，因此只需支持治疗，病毒病原学诊断临床意义不大，并且其结果往往不会改变患儿的治疗方案。 治疗 虽然GAS性咽炎不经抗生素治疗亦可自愈，但是抗生素治疗益处良多[9]。应用抗生素治疗可缩短病程、控制传播，可以显著减少咽后脓肿、扁桃体周脓肿等化脓性并发症，发病初期或9天内应用抗生素可以有效预防急性风湿热的发生。治疗GAS性咽炎的一线药物仍然为青霉素，可肌肉注射苄星青霉素G（体重＜27kg：60万U/次；＞27kg：万U/次）。也可考虑给予青霉素VK口服（＜27kg儿童：mg/次，每天2次；＞27kg：mg/次，每天2次；共治疗10d）。阿莫西林悬液因其口感好，依从性高，通常也被用来作为青霉素的替代药物。对于青霉素过敏的患儿，可应用大环内酯类抗生素，例如红霉素、阿齐霉素（12mg·kg-1·d-1，共5d）等。如果不能应用上述一线药物，头孢菌素类以及克林霉素类抗生素也是不错的选择。对于青霉素治疗后仍检测出GAS阳性的患儿，应用克林霉素可有效地根除其病原携带状态。应用抗生素24h后，通常认为GAS性咽炎患儿已不具传染性。 病毒性咽炎无需抗生素治疗，仅需适当对症支持治疗即可。对乙酰氨基酚或布洛芬可用以退热及镇痛。多饮水、勤漱口，非处方药中的麻醉药局部喷剂及口含片也可用于减轻咽喉痛。值得强调的是，急性EB病毒感染的患儿应避免剧烈运动，直至其完全康复、脾脏恢复正常大小为止。 并发症 儿童急性咽炎的并发症分为早期并发症及迟发性并发症，前者包括咽后脓肿及扁桃体周脓肿，后者包括风湿热或肾小球肾炎。虽然，咽后脓肿及扁桃体周脓肿等并发症较为罕见，但因其可能引起呼吸困难，临床医师对其诊断应高度警觉，并采取快速、有效的治疗措施。下文将对两种严重的早期并发症展开讨论，表3列出了两种并发症的鉴别诊断要点。 解剖因素 儿童因其特殊的解剖特点而易于出现呼吸困难[10]。与成人相比，儿童头颅较大，颈部肌肉松弛，舌体较大，而口咽腔较窄。小儿气道最窄处为声门下区，而成人，最窄处为声门。 咽后脓肿 正常情况下，咽后间隙为无菌状态，含有疏松结缔组织及淋巴结，通过淋巴结引流鼻咽部、鼻窦、中耳、牙齿和相邻骨骼的淋巴液[10]。咽后脓肿为淋巴引流扩散所致的咽后间隙感染。其他罕见原因包括穿透伤、异物或者医源性损伤等。本病最常见于6岁以下儿童。 咽后脓肿的临床表现呈现非特异性。患儿往往先发生病毒性上呼吸道感染，并逐渐进展出现发热、咽痛、喂养困难等初始症状。椎骨前软组织刺激引起的颈项强直及颈部压痛常被误诊为脑膜炎。随着疾病的进展，患儿呈胸外呼吸困难表现，最早为呼吸急促，也常出现流涎及喘鸣。缺氧及发绀是后期的体征，表明濒临呼吸衰竭。查体可见咽后壁包块及颈部淋巴结肿大（有触痛）。需要注意的是，压舌板使用过分用力有致脓肿破裂并继发误吸的风险。 对于疑似咽后脓肿的患儿，应首先行过伸位的颈部侧位X线摄影检查。椎前软组织异常增厚（图3），往往提示咽后间隙感染伴水肿。其他重要征象包括颈部侧位X线摄影检查示咽后间隙有气体或气液平面、异物，以及颈椎曲度消失。对比增强计算机体层摄影（CT）扫描可清晰显示脓肿范围，并有助于脓肿与蜂窝织炎的鉴别（图4）。血培养结果一般呈阴性，实验室检查结果是非特异性的，通常表现为白细胞及红细胞沉降率水平的升高。脓肿切开引流后，脓培养结果往往呈现多种细菌，包括金黄色葡萄球菌、各种链球菌属以及厌氧菌。 咽后脓肿的治疗应始于经验性应用抗生素治疗（包括抗葡萄球菌的抗生素）。据报道[10]，25%的患儿接受药物治疗有效，并且要求密切的呼吸道监测及管理，要求耳鼻喉科及外科医师会诊。一旦脓肿形成而药物治疗无效，应予以外科干预。首先进行气管内插管，然后经口行脓肿切开引流术。据报道，CT引导下细针穿刺抽吸术为另一治疗方法，不仅对周围组织损伤较小，并且可能避免全身麻醉。无论采用何种方法引流脓液，应注意避免误吸引起化脓性物质或传染性物质进入气道。 扁桃体周脓肿 扁桃体周脓肿由腭扁桃体及其周围腺内的化脓性炎症引起[10,11]。作为成人最常见的头颈部深部感染，好发于20~40岁的青壮年，男女发病率相同。扁桃体周脓肿常发生在11、12月和4、5月，这与链球菌性咽炎的高发期一致。慢性扁桃体炎是其易感因素。 扁桃体周脓肿的临床表现包括发热、咽痛、吞咽困难、言语含混不清、牙关紧闭、牵涉性耳痛、吞咽疼痛。查体可见患侧软腭肿胀，导致受感染的扁桃体向内下方移位，悬雍垂向对侧偏斜（图5），表4列举了扁桃体周脓肿的鉴别诊断。 扁桃体周脓肿往往由需氧菌及厌氧菌混合感染所致。最常见的病原菌包括需氧性病原体如化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌属以及奈瑟球菌属，以及厌氧性病原体如梭杆菌属、消化链球菌属、普雷沃菌属及拟杆菌属。与人类感染性疾病相关的拟杆菌属和普雷沃菌属为非芽孢型、兼性厌氧革兰氏阴性杆菌，是口腔、消化道以及女性泌尿生殖道常驻菌群的一部分。该致病菌可引起的疾病包括慢性鼻窦炎、慢性中耳炎、口腔感染、扁桃体周脓肿、颈部淋巴结炎、咽后隙感染、吸入性肺炎、肺脓肿、脓胸以及坏死性肺炎。除非被人咬伤，目前尚无证据表明其在人群中具有传染性。 因为扁桃体周脓肿及扁桃体周蜂窝织炎临床表现相似，故仅仅凭临床表现较难确诊扁桃体周脓肿。一项有关根据超声检查、CT扫描与临床表现诊断扁桃体周脓肿的综述表明，耳鼻喉科医师临床诊断的灵敏度和特异度分别为78％和50％[12]，因此，相比对比增强CT和口腔超声检查，单凭临床印象很难确诊扁桃体周脓肿。 对于疑似扁桃体周脓肿的患儿，有几种诊断方法。细针抽吸术是诊断的金标准，但由于抽吸引流处化脓、出血，存在误吸、颈动脉损伤等潜在的严重并发症，只能由经验丰富的医师进行操作。抽吸的脓液应进行需氧菌及厌氧菌培养。由于盲法穿刺抽吸术存在疼痛、潜在严重并发症以及10%~20%的假阴性率，故应尽量避免。 对于扁桃体周脓肿的鉴别诊断，超声检查无疑是最简便易行的，有助于评估后咽的脓液情况，以指导治疗。检查可经皮或经口进行，最好应用高频内腔探头（通常为8~13MHz的频率），检查前，咽腔先喷以表面麻醉剂，以减轻不适感。如果怀疑扁桃体周脓肿扩散至颈深部间隙，应行增强CT（图6）或磁共振检查。 扁桃体周脓肿的治疗包括脓肿穿刺抽吸术或脓肿切开引流术以及10~14d的抗生素治疗。目前，绝大部分耳鼻喉科医师认为脓肿切开引流术是治疗的金标准。一项研究表明，在疾病病程及首次治疗失败率方面，脓肿穿刺抽吸术与脓肿切开引流术并无显著性差异[13]。尚无证据表明，急性炎症期扁桃体切除术有益于治疗。对于扁桃体炎反复发作或是扁桃体周脓肿的患儿，应在急性炎症后3~6个月行扁桃体切除术。 抗生素治疗应涵盖厌氧菌及需氧菌。口腔及呼吸道内拟杆菌属敏感的药物包括青霉素G、氨苄西林以及替卡西林、哌拉西林等光谱青霉素。与之相反，消化道的拟杆菌属对青霉素G耐药，其敏感的药物包括甲硝唑、氯霉素以及克林霉素（有时）。克林霉素几乎可以有效对抗口腔及消化道全部的拟杆菌属和普雷沃菌属，部分专家推荐克林霉素可用于治疗口腔及肺部厌氧菌感染。部分拟杆菌以及近50%的普雷沃杆菌属可产β-内酰胺酶。因此，头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松对此可能无确切疗效。值得强调的是，目前尚无证据表明，口服或全身性应用糖皮质激素有益于治疗。 扁桃体周脓肿患者可能发生严重的并发症，包括气道阻塞，脓肿破溃所致吸入性肺炎或肺脓肿，颈动脉鞘受累可致致死性大出血，感染扩散至颈深部间隙或后纵隔，以及链球菌后遗症（肾小球肾炎、风湿热）。据文献报道，首次扁桃体周脓肿治愈后，其复发率为10%~15%。 本文由首都医科医院杨小健翻译，医院张铁松审校，本文已经发表在《儿科学大查房》上。 （《儿科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他小儿白癜风怎么治疗公益慈善北京中科在行动 |
