谭小欣

中国实用医刊年2月第43卷第4期

1一般资料

1.1一般资料：21例脊髓脊膜膨出患者中男17例，女4例，年龄4个月~4岁，平均1岁9个月，胸段脊髓脊膜膨出5例、腰骶部脊膜膨出16例，术前均经CT、MRI检查确诊，其中合并脊髓栓系综合征2例、大小便失禁5例、马蹄足畸形4例，不全瘫痪1例。21例患儿均在全身麻醉下行脊髓脊膜膨出修补术治疗，2例合并脊髓栓系综合征患者同时进行脊髓栓系松解术，修复软组织缺损，最大限度改善神经功能。

1.2手术结果：21例患儿术后切口甲级愈合，术后并发脑脊液

漏1例，尿潴留2例，颅内压增高1例，大小便失禁2例，经对症处理后消失。出院时无大小便失禁患儿，马蹄足畸形4例内翻张力均有下降，1例不全瘫痪患儿的双下肢肌力改善

2护理

2.1一般护理：术后密切观察患儿神志、瞳孔、面色变化，监测脉搏、呼吸、血压、体温、血氧饱和度等，氧流量≤3L/min，根据氧饱和度调节氧流量，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，麻醉未清醒时患儿去枕平卧，头偏向一侧，麻醉清醒后取侧卧位或俯卧位，臂部抬高25°~30°，按严格轴线翻身法2h/次翻身，小沙袋切口加压24~48h，儿童腹带固定。术后6h后患儿少量饮水，无恶心、呕吐或呛咳时进少量无渣流食。妥善固定引流管与导尿管，防止脱落与扭曲，切口靠近肛门者，于敷料下端贴敷3M静脉敷贴予以保护，以防大小便污染敷料，注意做好切口护理，预防感染发生［1］。患儿排尿、排便后给予温水清洗，软毛巾擦干，防止大小便刺激会阴部皮肤。敷料污染时及时换药，观察切口有无红肿及分泌物，保持切口处清洁干燥。更换引流袋1d/次，注意观察引流液的颜色、性质与引流量，引流管拔出后注意观察伤口敷料有无渗出

2.2急性脑积水的观察与护理：术后患儿出现面色苍白、烦躁、呕吐、抽搐，前囟张力增高、头围增大时提示脑积水，出现双侧瞳孔不等大，神志模糊，血压升高，前囟饱满，甚至喷射状呕吐者，提示颅内压升高，将患儿侧卧位，抬高头部以防呕吐物误吸引起窒息，遵医嘱及时甘露醇静脉滴注，同时限制液体入量，降低颅内压，每天测量头围并与术前比较，必要时给予脑脊液分流手术。

2.3脑脊液漏的观察与护理：术后脑脊液漏多因囊壁菲薄，硬膜修复时张力较大、针距较宽，以及硬膜缺损过多难以修复等因素所致，脑脊液漏发生时患儿应俯卧位，注意制动，无菌棉垫切口处加压包扎以减少脑脊液外漏，敷料渗湿时及时予以更换，避免患儿剧烈哭闹，必要时给予镇静药物。切口引流管拔除后出现渗液、渗血时及时报告医生，对渗出严重者二次手术修补硬膜，同时指导家长不宜过早抱起患儿，以免增加张力，至创面愈合、拆线3d后方可平抱

2.4术后神经功能的观察与护理：脊膜膨出合并脊髓栓系综合征患儿术后常因神经元受损引起下肢功能障［2］，突出椎管的神经分离、回纳时易损伤马尾神经，出现不同程度麻痹、感觉降低，并影响括约肌功能，注意观察患儿下肢活动功能，并与术前相比较；注意有无大便失禁和排尿障碍，大便次数增多者应肛门指诊了解括约肌功能，必要时大便检查排除感染性腹泻发生。尿管拔除前给予膀胱舒缩功能训练，尿管拔除后观察有无排尿困难，出现尿潴留者给予诱导排尿及局部理疗。指导家属选用柔软吸水性强的婴儿尿，并及时更换，在患儿排尿或排便后用温水洗净会阴部，软毛巾擦，对尿失禁患儿持续引流排空膀胱，预防尿路感染同时利于改善膀胱张力［3］

2.5术后功能锻炼：术后患儿病情稳定后，责任护士指导家长由肢体远端向近端按摩患儿下肢肌肉，协助患儿做直腿抬高、屈膝运动、踝关节旋转背伸运动，改善下肢血液循环，预防下肢关节僵硬发生，每次锻炼15~30min，3次/d，注意动作轻柔，避免用力过猛及拉扯患儿。

3讨论

脊髓脊膜膨出属显性脊柱裂的主要病因是胚胎早期神经管闭合不良，脊髓和（或）神经根自椎板缺损处膨出，目前均主张对本病应尽早手术治疗［4-5］，本病严重者为原发性脊神经元损害，部分继发脊髓栓系综合征，术前应与患儿家长细致沟通，在其充分理解后手术治疗，以便主动配合。

术中骶髓或以上神经元受损可致下肢功能障碍，分离粘连可损伤马尾神经，影响膀胱和肛门括约肌功能，术后双下肢麻痹、活动障碍为其最常见并发症，应注意观察术后患儿下肢功能与大小便情况，并与术前相比较，做好相应护理工作。脊髓脊膜膨出患儿硬膜囊切除后可引起脑积水及颅内压增，应注意观察患儿神志、精神、前囟张力及头围变化，对颅内压升高者

及时控制入液量，并给予脱水治疗，必要时行脑脊液分流术。

术后肢体功能训练有助于改善患儿下肢血液循环，预防关节挛缩、肌肉萎缩等，应做好按摩方法的指导，提高康复效果，出院随访注意患儿双下肢活动及大小便情况，定期复查，可提高治疗效果，改善患儿预后。