身抽何因,血遁何处千佛山医院赵伟医师

时间:2016-12-12来源:本站原创作者:佚名 点击:

医院赵伟医师

患者男性,57岁,事业单位工作人员,因“发作性意识不清、四肢抽搐2小时余”于年7月22日入院。

患者入院前2小时余前无明显诱因出现四肢抽搐发作,伴有意识不清、呼之不应,无双眼上视、牙关紧闭、舌咬伤,无大小便失禁,每次发作持续5-6分钟,每隔5分钟左右发作一次,发作间期仍有意识欠清、不语,反复发作4次,急诊以“抽搐原因待查”收入院,入院后片刻再发作1次,症状同前,持续约6分钟好转,遗留意识不清。

患者自发病以来,有意识障碍。1月食欲减退,近6月来小便失禁、大便便秘。

既往史:患者6月余前因“双下肢疼痛20天”,医院诊断为:“圆锥马尾病变”。经营养神经等治疗后略好转。发现“小细胞低色素贫血、血小板减少、低蛋白血症”6月余,给予补铁、补充白蛋白后效果不佳。2月余前再次出现双下肢疼痛伴有发热、神志淡漠,分别医院、医院就诊,诊断为:“继发性肺结核、肺恶性肿瘤待排、多浆膜炎、脾大、肝功能异常、双下肢深静脉血栓”,给予口服利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星、强的松,皮下注射低分子肝素治疗,住院期间出现嗜睡、淡漠、不能行走、卧床。“前列腺增生”、“痔疮”术后6月余,“阑尾炎”术后5年余。否认高血压病、糖尿病、心脏病、脑血管病史,否认重大外伤史,否认输血、过敏史,无烟酒等不良嗜好,其余病史无特殊。

一般情况:T:37.4℃,P:次/分,R:30次/分,BP:/83mmHg。皮肤黏膜苍白,无异常色素沉着,营养不良,双侧脚背凹陷性水肿。心肺听诊无异常,全身浅表淋巴结未触及肿大,腹部可触及脾肿大(Ⅲ度)。神经科查体:昏睡状态,意识模糊,压眶有痛苦表情,查体不合作。双侧瞳孔等大等圆,直径约3.5mm,对光反射迟钝。双侧额纹、鼻唇沟对称,示齿、伸舌查体不合作。双上肢肌力Ⅳ级,肌张力正常,双下肢肌力0级,肌张力低。双上肢腱反射(+),双下肢腱反射(-)。双侧病理征(-),双侧跖反射(-)。颈软,布氏征、克氏征(-)。其余查体不合作。

实验室检查:

?风湿免疫系列(.03.31)ANCA,抗心磷脂抗体,抗Sm、SSA、SSB、Jo-1抗体,ds-DNA,抗核抗体,类风湿因子均为阴性。

?蛋白电泳(.03.31)γ区异常(IgAIgGIgMCRP)。

?结核感染T细胞检测(.06.03)ESAT-6:41↑SFCs*。

?痰抗酸杆菌涂片(+);耐药性检测:结核分枝杆菌对异烟肼耐药、利福平敏感。

?肿瘤标记物(.06.06)NSE38.91↑ng/ml

?电解质:钠.0↓↓mmol/L,氯91.0↓mmol/L,钙1.76↓mmol/L。

影像检查:

?腰椎MRI(.03.27):脊髓圆锥略肿胀,条形T2高信号贯穿脊髓,增强扫描强化不明显。马尾神经增粗,圆锥处脊膜增厚,增强扫描明显强化。考虑炎性脱髓鞘病变或感染性病变不能排除。

?肌电图(.04.01):双下肢周围神经损害,神经根、神经丛病变可能性大。

?PET-CT(.06.07)示:1、右肺上叶尖端恶性病变并左侧肾上腺转移可能性不排除;2、脾大;3、双肺纤维灶,左上后壁胸膜良性结节;4、双侧胸腔积液、心包积液;5、肝右叶多发囊肿;6、甲状腺右叶良性结节。

?骨髓穿刺(.06.09)示:粒系、红系增生活跃,血小板多见,偶见噬血细胞。

?胸部CT(.07.11医院):考虑右肺继发性肺结核,双侧胸膜炎并肺内浸润;胸膜增厚、胸腔积液(少量);心包积液。

辅助检查(.7.22以后)

?电解质:钠.0↓↓mmol/L,氯91.0↓mmol/L,钙1.76↓mmol/L。

?血常规:白细胞计数8.^9/L,单核细胞百分比0.↑,血红蛋白64.0↓g/L,血小板计数79↓10^9/L。

?肝功:碱性磷酸酶.50↑U/L,胆碱酯酶.0↓U/L,腺苷脱氨酶84.00↑U/L,白蛋白22.80↓g/L。

?凝血常规:PT18.3↑秒,INR1.59↑,APTT57.90↑秒。

?降钙素原:9.↑ng/mL。

?血沉:34↑mm/h。

?结核感染T细胞检测:ESAT-6:60↑SFCs*。

?腰椎穿刺(0725):压力mmH2O,脑脊液常规:潘氏试验阳性,白细胞计数10,脑脊液生化:腺苷脱氨酶3.50U/L,蛋白测定.00↑mg/dL,脑脊液特殊蛋白:脑脊液IgG.00↑mg/L。涂片、培养均为阴性。

?脑脊液自身免疫脑炎系列:谷氨酸受体抗体、电压门控性钾通道VGKC、γ-氨基丁酸B受体抗体均为阴性。

?抗神经元抗体测定均为阴性。

?血清铁:3.80↓umol/L,转铁蛋白:1.38↓g/L,铁蛋白:.63↑ng/mL。

?甲功:FT3:1.15↓pmol/L,FT4:10.76↓pmol/L,TSH:8.↑uIU/mL。

?泌乳素32.80↑ng/mL,糖皮质激素略增高,醛固酮.↑pg/mL。

?尿K/λ比值3.。

?尿免疫球蛋白K轻链75.3↑mg/L,尿免疫球蛋白L轻链22.8↑mg/L。

?血液免疫固定电泳:SP、IgG、κ弱阳性,IgA、IgM、λ阴性。

?入院五项正常。

?颅脑MRI示:脑内多发缺血梗塞灶,双侧脑室周围脱髓鞘,空蝶鞍。

?胸部CT:双肺炎症,少量胸腔积液、心包积液,右肺病灶较前无明显改变。

?腹部超声:1、肝囊肿2、胆囊结石3、脾大*69mm4、肝脏体积增大。

入院后给予抗结核、抗感染、补铁、补充白蛋白、利尿、纠正电解质紊乱以及支持治疗后,患者意识一度转清。后于.08.01再次出现意识模糊、淡漠不语,对言语刺激无反应,对接触反应灵敏,易激惹。给予地塞米松、甲强龙治疗后好转。.08.04下午再次出现意识不清、四肢抽搐,症状同入院,共发作3次,急查电解质无明显异常。给予安定、苯巴比妥、丙戊酸钠治疗后未再发作。

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