中国中国中西医结合学会传染病专业委员会

手足口病（Hand-foot-mouthDisease，HFMD）是世界范围内流行的急性传染病，多发生于5岁以下儿童。重症手足口病主要由肠道病毒71型（EV71）引起，可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等严重表现，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。手足口病属于中医“瘟疫”范畴，疫毒经口鼻而入，侵袭脾肺，外发四肢，上熏口咽，发为疱疹，重症者邪毒炽盛，表现为高热、易惊、肌肉瞤动、瘛瘲，甚则出现神昏、内厥、外脱。

本共识根据《中医药治疗手足口病临床技术指南（年版）》、《手足口病诊疗指南（版）》、《手足口病预防控制指南（版）》、《中医儿科临床诊疗指南·手足口病（修订）》、《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》[4]及近年来手足口研究成果，尤其是国家中医药行业专项课题研究结果进行制定，旨在发挥中医药治疗手足口病的优势，制订中西医结合治疗方案，降低重症手足口病的危害。

一、病原学与流行病学

（一）病原学

引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括柯萨奇病毒A组（CoxasckievirusA，CoxA）的2、4、5、7、9、10、16型等，B组（CoxasckievirusB，CoxB）的1、2、3、4、5型等；肠道病毒71型（HumanEnterovirus71，EV71）；埃可病毒（Echovirus，ECHO）等。EV71是重症手足口病的最主要的病因。

EV71为单股正链RNA病毒，基因组全长大约个碱基，仅有一个开放读码框，编码一个多聚蛋白，该蛋白可被水解为P1、P2、P3三个前体蛋白，P1前体蛋白编码VP1-VP4四个病毒外壳蛋白，由VP1和VP3组成的BC环以及VP2组成的EF环是诱导机体产生中和抗体的重要抗原表位。P2、P3前体蛋白分别编码2A-2C和3A-3D共七个非结构蛋白，具有特异性蛋白酶、RNA多聚酶活性。EV71两侧为5′和3′非编码区（UTRs）（图1）。基于全长VP1区核苷酸序列的差异，EV71分为A、B、C、D、E、F和G七个基因型，C4基因亚型为我国年以来EV71流行的优势基因型，分为C4a和C4b分支，C4a分支为年来引起我国HFMD重症和死亡病例的绝对优势亚型。我国的EV71疫苗是以C4a分支病毒株为基础研发的。

图1.EV71病毒基因组及其编码蛋白结构示意图（引自ShihSR，JVirol，）

肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，75%酒精和5%来苏不能将其灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感；对胃酸、胆汁具有抵抗力；对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等）、甲醛、碘酒以及56℃30分钟可以灭活病毒。病毒在4℃可存活1年，-20℃可长期保存，在外环境中可长期存活。

（二）流行病学

1．传染源：人是人肠道病毒的唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源，隐性感染者难以鉴别和发现。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。

2．传播途径：肠道病毒可经胃肠道（粪-口途径）传播，也可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播。此外尚有关于EV71通过胎盘屏障宫内感染胎儿的报道。尚不能明确是否可经水或食物传播。

3．易感性：人对人肠道病毒普遍易感。不同年龄组均可感染发病，以5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，产生的中和抗体可在体内存留较长时间，对同血清型病毒产生比较牢固的免疫力，但不同血清型间鲜有交叉免疫。

4．流行特征：该病流行无明显的地区性，全年均可发生，一般5-7月为发病高峰。托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大，容易出现暴发和短时间内较大范围流行。

二、发病机制与病因病机

1．EV71病毒的直接病理损伤：重症手足口病主要由EV71感染引起，EV71是一种高度嗜神经病毒，以逆向轴突运输和血源性两种途径侵入中枢神经系统（CNS），主要侵犯脑干，可导致脑干脑炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、脊髓灰质炎样综合征等神经系统病变，病理改变包括神经细胞变性、坏死，神经元尼氏小体消失，可见嗜神经现象，血管套形成，局灶性水肿，巨噬细胞及小胶质细胞弥漫或结节性增生等，神经元和轴突上可检测到EV71病毒抗原及核酸。

2.EV71病毒感染诱导的炎症风暴：EV7l感染后可激活3C蛋白酶诱导神经细胞凋亡，还可诱导CNS内细胞因子的瀑布效应引发炎症反应，患儿脑脊液及外周血中白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-6、IL-10、IL-13、γ干扰素（IFN-γ）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）等细胞因子水平显著升高，其中IL-6为一种重要的促炎细胞因子，持续高水平的IL-6可导致组织损伤和全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）等免疫病理反应．导致脑干脑炎等严重并发症。

3.宿主遗传背景在EV71手足病发生中发挥重要作用：目前许多证据证实宿主遗传背景是导致手足口病发生的重要因素。尽管尚缺乏全基因组关联分析（GWAS）数据，但通过大样本病例-对照研究，先后在IL-22、IL-1β基因中发现多个单核苷酸多态性（SNPs）位点与EV71手足口病易感性密切相关，更为重要的是，IFNAR1基因rsGG型个体重症化风险显著升高[11]。此外EV71病毒感染通过影响具有广泛调控作用的miRNA表达谱而导致疾病发生。

4.EV71感染导致神经源性肺水肿（neurogenicpulmonaryedema，NPE）：NPE的发病机制尚不明确，目前公认的学说主要有冲击伤理论和渗透缺陷理论。NPE和交感神经过度兴奋有关。脑干的腹侧、内侧和尾部等结构被认为是血管舒缩中枢的抑制中心，发生脑干脑炎时上述结构受损，启动交感神经瀑布式反应，血中儿茶酚胺含量显著增高，周围血管收缩，血流动力学急剧变化，体循环阻力增加，大量血液从体循环进入肺循环，肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量液体潴留在肺组织间隙，形成肺水肿；另一方面，血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质（如组织胺和缓激肽等）大量释放，血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗，导致急性肺水肿进一步加重。

中医病因病机：古代医学文献中没有手足口病的记载，多数医家认为手足口病为感受疫毒致病，具有传染性和明显的季节性流行，应归属“温病”、“温疫”、“时疫”的范畴。其以手足口等部位出疹为疾病特征，也可以属于“疫疹”。重症手足口病出现肢体肌肉瞤动、瘛瘲，似与“风引”相符合。

重症手足口病为感受疫毒之邪，风湿热聚，病位在肺脾肝。疾病初期风热袭肺，湿热困脾，致肺气失宣，脾失建运，病在肌表，脾肺湿热，出现发热、咽痛、咳嗽、出疹量少等表证期表现。继而毒邪内盛，经脉瘀滞，气机逆乱，肝经湿热，病在经脉，湿热动风，出现惊跳，瘛瘲，嗜睡等里证期表现。若湿毒炽盛，内陷心包，肺气郁闭，病在脏腑，则出现厥证、脱证，神昏厥冷，喘憋气促，脉微欲绝等坏症期表现。若正胜邪退，进入恢复期，仍可有余邪未尽，气阴两伤，出现低热，神疲乏力等气阴不足证表现（图2）。

重症手足口病有病情发展快，证型演变快的特点。研究资料表明，患儿从发病到死亡的时间最短为发病当天，中位数为3天，87.43%的病例死于发病后的5天内，平均死亡年龄为1.5岁，反映了手足口病善行速变的特点。

图2手足口病中医病因病机和证候演变规律图

三、临床表现与疾病分期

本病潜伏期为2~10天，平均3~5天。

（一）临床表现

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。重症病例（尤其是3岁者）病情进展迅速，在发病1-5d左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例部分可留有后遗症。

1．神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴宾斯基征等病理征阳性。

2．呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿哕音或痰鸣音。

3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

（二）西医分期

根据发病机制和临床表现，将重症EV71感染分为5期。

1．手足口出疹期：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例与手足口病普通病例相同，进一步发展则可演变成重症型或危重型病例。

2．神经系统受累期：少数患者可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。

3．心肺功能衰竭前期：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。

4．心肺功能衰竭期：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。

5．恢复期：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。

（三）中医分期

1．表证期（相当于出疹期）：发热，手、足、口等部位出现丘疹、疱疹或无倦怠，流涎，咽痛，纳差，便秘，舌质淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。

2．里证期（相当于神经系统受累期）：高热，易惊，肌肉瞤动，瘛瘲，或见肢体痿软，无力，呕吐，嗜睡，甚则昏蒙，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。本期证候特点可概括为热陷肺脾，引动肝风。患儿多数有发热，且多为壮热（71.84%）；丘疹（97.93%）或疱疹（89.98%），皮疹量少，易惊和惊跳（70.04%），头痛，口咽疼痛，咳嗽，纳差，呕吐，大便干结和/或大便溏稀。甚至出现颈项强直和抽搐等。

3．坏症期（相当于心肺功能衰竭前期和心肺功能衰竭期）：壮热，神昏，手足厥冷，面色苍白，口唇紫绀，喘促，口中可见粉红色泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。本期证候特点为“高热”、“惊厥”、“神昏”。危重型患儿多持续壮热（89.36%），体温大于39℃；常见易惊或惊跳（98.58%），四肢抖动频繁，并由于疫毒炽盛、内陷厥阴而出现不同程度的神志改变，嗜睡（71.63%），甚则四肢厥冷（67.38%），皮肤花白（22.70%），喘促（26.95%）、咳粉红色泡沫痰（43.96%），表现为肺气欲脱，昏迷等亡阴亡阳等危重病情。

4.恢复期：气阴两虚，余邪未尽，热退或低热，神疲乏力，口干，纳差，手足皮肤、口咽部疱疹消退未尽，舌红，少津，脉细数。

四、实验室及特殊检查

1.血常规：白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

2．血生化检查：部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高；乳酸水平升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。

3．血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒等。

4．脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

5．病原学检查：CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

6．血清学检查：恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体较急性期有4倍的升高。

7．胸部X线检查：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。

8．磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

9．脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

10．心电图：无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

五、诊断标准及鉴别诊断

（一）诊断标准

根据流行病学史、临床表现和相关实验室检查综合判断，诊断标准同卫生部发布的《手足口病诊疗指南》（年版）的规定。

1．临床诊断病例：在流行季节发病，常见于学龄前儿童，以婴幼儿多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹，重症手足口病皮疹常不典型，并出现神经系统受累表现，如精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。进一步发展，则可伴有：①频繁抽搐、昏迷、脑疝；②呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部哕音等；③休克等循环功能不全表现。

2．确诊病例：有上述重症临床表现，并具有下列之一者即可确诊：①肠道病毒（EV71、CoxAl6等）特异性核酸检测阳性；②分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxAl6或其他可引起手足口病的肠道病毒；③恢复期/急性期血清EV71、CoxAl6或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍的升高。

（二）鉴别诊断

1．其他病毒所致脑炎或脑膜炎：由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查作出诊断。

2．脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

3．肺炎：重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸部X线检查结果加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

4．暴发性心肌炎：以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高，胸部X线检或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

（三）预警指标：

1．重症：①素体气虚，证型肺脾热毒或肺脾湿热；②年龄3岁；③症状和体征：体温持续高于39℃，常规退热效果不佳，神经系统表现易惊、肢体抖动、精神萎靡、呕吐、躁动、无力、站立或坐立不稳，呼吸增快、减慢或节律不整，循环障碍心率增快（/分），血压升高或降低；④病原为EV71；⑤外周血白细胞计数15×/L、血糖升高（8.3mmol/L）。

2．危重症：①频繁抽搐、昏迷、脑疝；②肺水肿表现，如呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部哕音等；③休克等循环功能不全表现。

六、治疗

（一）治疗要点

重症手足口病病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施（图3）。

1．出疹期：门诊观察，以对症治疗为主。中医采用甘露消毒丹加减，亦可采用中成药口服液以及中药保留灌肠。尤其要告知患儿家长细心观察，一旦出现重症病例的早期表现，应当立即就诊。

2．神经系统受累期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。中医采用清瘟败毒饮[18-19]合羚角钩藤汤加减[20-24]加减，亦可采用中成药口服液以及中药保留灌肠。

3．心肺功能衰竭前期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。中医采用安宫牛黄丸加减，亦可采用中成药口服液以及中药保留灌肠。

4．心肺功能衰竭期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。中医治疗同上。

5．恢复期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗。中医采用竹叶石膏汤加减。

（二）治疗措施

1．一般治疗：注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。

2．液体疗法：EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80ml/（kg?d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg?h）。注意维持血压稳定。

第4期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。

3．脱水药物应用：应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：

（1）高渗脱水剂：①20％甘露醇0.5-1.0g/（kg?次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/（kg?次），2-4h一次。②10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg?次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。

（2）利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。

（3）人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4g/（Kg?次），常与利尿剂合用。

剂量，逐渐调整至合适剂量。

4．血管活性药物使用

（1）第3期常出现高动力高阻力的血流动力学表现，为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg?min），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg?min），或硝普钠0.5-5μg/（kg?min），一般由小剂量开始逐渐增加胺（2-20μg/kg?min）、肾上腺素（0.05-2μg/kg?min）、去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg?min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以12-24μg/kg负荷剂量静注，而后以0.1μg/kg?min维持）、血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20μg/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。

（2）第4期时如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15μg/kg?min）、多巴酚丁

5．静脉丙种球蛋白（IVIG）应用：在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症。基于文献报道和多数临床专家经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快-次/分（按年龄）。可按照1.0g/（kg?d）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限。

6．糖皮质激素应用：糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿。

第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg?d），氢化可的松3-5mg/（kg?d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg?d）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。

7．抗病毒药物应用：目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑早期使用，用法为10-15mg/（kg?d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。

8．机械通气应用。

（1）机械通气时机：早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征为：①呼吸急促、减慢或节律改变；②气道分泌物呈淡红色或血性；③短期内肺部出现湿性啰音；④胸部X线检查提示肺部渗出性病变；⑤脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；⑥频繁抽搐伴深度昏迷；⑦面色苍白、紫绀；血压下降。

（2）机械通气模式：常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气

虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重症病例的经验很少。当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。

10．中医药治疗

（1）表证期：主要治法为清热疹可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等外治法。亦可选择中成药：金莲清热泡腾片、抗病毒口服液、金振口服液、蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、喜炎平注射液、热毒宁注射液等。

（2）里证期：治则为解毒化湿，熄风定惊。清瘟败毒饮[18-19]合羚角钩藤汤加减[20-24]：生石膏、大黄、生栀子、黄连、钩藤、天麻、菊花、生薏米、羚羊角粉、全蝎、白僵蚕、生牡蛎。嗜睡，时醒时寐，加菖蒲、郁金或服苏合香丸；烦躁，易激惹，痉厥重加紫雪散。根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日1剂，水煎~ml，分3-4次口服。

根据小儿特点，此期可选择中成药喜炎平注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、安宫牛黄、紫雪丹或新雪丹等。此外，还可考虑中药灌肠：酒大黄、生石膏、生薏米、钩藤、天麻、桂枝，可采用直肠滴注法，保留1h以上。

（3）坏症期：主要治则为解毒开窍，益气固脱，回阳救逆。可选择安宫牛黄丸：羚羊角粉、天竺黄、石菖蒲、郁金、制附子、红参、麦冬、五味子、山萸肉。益气固脱加用生脉散，人参、麦冬、五味子等。回阳救逆加用参附汤，人参、附子、肉桂等。每日一剂，浓煎，频服或鼻饲或结肠滴注。根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。

此外，可选择醒脑静注射液、参麦注射液、参附注射液、生脉注射液等。

（4）恢复期：主要治则治法为益气养阴，清解余邪。竹叶石膏汤加减[33]：竹叶、生石膏、太子参、麦冬、半夏、生薏米、地骨皮、生甘草。每日一剂，水煎口服。根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。

八、预防

（一）一般预防措施

在本病流行期间，儿童宜少吃煎炸、辛辣食品，不宜暴饮暴食，多进清淡、新鲜而宜消化的饮食，减少胃肠道负担；生活规律，多饮水，勤洗手，用清水和皂液洗手，特别是在接触口鼻前、进食前、如厕后、当手被水疱或呼吸道分泌物污染时（如咳嗽或打喷嚏后）；随气候变化增减衣物；避免到人员密集的公共场所，居住与活动空间多通风，保持空气流通。为防止把病毒传染给别人，患病的儿童应该避免上学（幼儿园）或参加集体活动。

（二）EV71疫苗预防[34]

疫苗类型包括全病毒灭活疫苗、减毒活疫苗、亚单位疫苗、DNA疫苗、表位肽疫苗和重组病毒样颗粒（viruslikeparticles，VLP）疫苗等。全病毒灭活疫苗的研发进展最快，中国医学科学院医学生物学研究所和北京科兴生物制品有限公司的EV71疫苗已于年12月获国家食品药品监督管理总局批准上市。临床试验结果显示，疫苗具有良好的免疫原性和保护效力。两剂次EV71疫苗接种后28天，血清抗体阳转率为88.1%~91.7%，对于EV71感染相关HFMD的保护效力在90%以上。受样本量限制，对EV71感染所致重症病例的保护效力尚缺乏准确估计。

接种疫苗后的局部反应主要表现为接种部位红、硬结、疼痛、肿胀、瘙痒等，以轻度为主，持续时间不超过3天，可自行缓解。全身反应主要表现为发热、腹泻、食欲不振、恶心、呕吐、易激惹等，呈一过性。

疫苗接种后56天到8个月，EV71中和抗体滴度有所下降，8-14个月抗体水平处于相对稳定状态，但抗体阳性率未见下降。免疫后两年的观察结果显示，中和抗体水平和临床保护效力仍然维持在较高水平。对免疫持久性的准确评估尚需在上市应用后进行观察和评价。该疫苗仅能预防EV71病毒感染导致的手足口病，对其他病毒引起的手足口病不具保护作用。因此开发高效、广谱的肠道病毒通用性疫苗具有重要应用前景，而靶向肠道病毒VP1蛋白的亚单位疫苗已经显示出巨大潜力。

1．接种对象：建议EV71疫苗接种对象为≥6月龄易感儿童，越早接种越好；鼓励在12月龄前完成接种程序，以便尽早发挥保护作用。5岁以上儿童，不推荐接种。

2．接种程序：基础免疫程序为2剂次，间隔1个月。是否需要加强免疫，暂未确定。

3．接种途径及剂量：上臂三角肌肌内注射。每次接种剂量为0.5ml。

4．接种禁忌和慎用情况：已知对EV71疫苗任何一种成分过敏者，发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作患者不得接种。

参考文献略

编辑：海风

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