随着脊柱内镜技术在微创手术中的不断拓展，以及镜下处理骨性病变器械的不断完善，使得医生可以在内镜下完成部分传统开放手术，因为微创内镜下手术的低创伤性，所以可进一步减少并发症的出现，在手术器械设计、材料、制造技术严谨科学的基础上，在内镜下处理钙化、狭窄病例时的有效率将至少达到传统开放手术的水平，同时病人恢复与对脊柱功能的保留会优于开放手术，当然，这需要适应症选择的恰当和术者对技术的相对专业来支持，所以ASAP椎间孔镜的镜下器械将着重处理骨性病变，在下一步的工作中，我们还会约请德国著名脊柱微创专家来华交流最新技术。ASAP中国周传合

本文原载于《中华医学杂志》年第31期

经椎间孔腰椎椎体间融合术(tTLIF)是在后路腰椎椎体间融合术(PLIF)基础上发展而来的较新的脊柱融合技术。由于传统腰椎手术采用长切口，广泛的软组织剥离，使得手术创面较大，出血增多，术后疼痛增加，术后下床时间延长。因此近年来采用微创技术成为了当今脊柱外科领域的一个潮流。关于小切口TLIF技术与常规TLIF的对比中长期随访结果显示两者的临床效果无差异［1］，但是与腰椎微创手术孪生的是X线透视随之增多，从某种角度讲微创是以增加X线透视量为代价来获得微小手术创伤的益处。为减少X线的透视时间同时兼顾患者的手术微创，本研究采用微创TLIF手术方式治疗腰椎间盘突出症取得了良好的效果。

对象与方法

一、对象医院骨科自年9月至年12月17例腰椎间盘突出症患者，其中女8例，男9例，平均年龄43.8(36-56)岁，平均身高.3(-)cm，平均体重66.9(54-79)kg。所有病例均为单节段椎间盘突出，其中伴有节段不稳定10例，超外侧间盘突出7例。腰3/4节段2例，腰4/5节段10例，腰5骶1节段5例。病例人选标准：(l)单节段腰椎间盘突出症；(2)伴有节段不稳或超外侧间盘突出需行融合术。排除标准：(1)椎间隙变窄较正常椎间隙相比5mm；(2)伴有邻近节段间盘退变的病例；(3)伴有后纵韧带骨化的病例；(4)伴有发育性椎管狭窄的病例。

二、方法1．手术：病例分为两组：经皮微创TLIF小切口组10例，长度为3cm；小切口TLIF组7例，切口长4cm。(1)经皮微创TLIF手术操作方法：全麻俯卧位，透视并标记融合上下腰椎的4个椎弓根，采用双侧旁正中小切口(3cm)椎旁肌人路，套筒钝性分离至椎板小关节，透视下置人克氏针定位进针点，位于椎弓根投影区的外上象限，调整方向，打人克氏针，逐个套人外管，椎弓根表面扩孔，测深，寻导针拧人空心椎弓根钉。然后再做关节突关节切除的对侧装置连接棒，再将对侧尽量撑开以帮助撑开本节段椎间隙，椎板减压，小关节切除，椎间盘刮除，保护神经根及硬膜，充分刮出椎间隙的上下软骨终板，将椎体间融合器植骨后置人椎间隙。椎弓根钉连接套接装置，测量椎弓根钉间的距离，连杆，固定（图1）。(2)小切口TLIF操作方法：全麻俯卧位，透视并标记融合上下腰椎的4个椎弓根，采用双侧旁正中椎旁肌人路，用单钩直接拉开，显露减压视野，椎板减压，小关节切除，椎间盘刮除，保护神经根及硬膜，充分刮出椎间隙的上下软骨终板，将椎体间融合器植骨后置人椎间隙。直视下直接拧人椎弓根螺钉，测量椎弓根钉间的距离，连杆，固定（图2）。

2．观察指标：观察两组的手术时间、出血量、创面大小、术后下地活动时间、术中的X线透视时间及并发症等。

观察患者的临床症状缓解情况（采用VAS疼痛视觉模拟评分评估），记录术前、术后第3天、术后1周、术后1个月的患者VAS评分，评医院骨一病房的3名医师对患者进行手术前后的评估，均经过正规培训。

3．统计学处理：对患者手术前后的疼痛VAS评分使用SPSS19.0统计学分析软件进行统计分析，两组间计量资料的比较采用独立样本t检验。P0.05为差异有统计学意义。

结果

经皮微创TLIF(3cm)的手术时间(.0±33.9)min，出血量(.0±57.7)ml，术后第1-2天下地活动，术中X线透视时间(31.9±3.9)s。小切口TLIF(4cm)的微创TLIF手术时间为(.0±21.6)min，出血量(.0±57.7)ml，术后第1-2天下地活动，术中X线透视时间(9.6±1.0)s。

术后随访(6-24)个月，患者术后症状缓解，经皮技术微创TLIF组VAS评分从术前8.3分恢复到术后4.7分(3d)、3.8分（1周）、2.6分（1个月），小切口微创TLIF组VAS评分从术前8.5分恢复到术后4.5分(3d)、4.0分（1周）、2.7分（1个月），两组间对比差异无统计学意义(P0.05)。

经皮技术切口微创TLIF组1例患者出现椎弓根钉进入椎管内，患者出现下肢无力，再次手术重置椎弓根钉固定，术后下肢无力1个月后完全消失。其他病例无椎弓根钉并发症及神经损伤。

经皮微创TLIF手术与小切口TLIF手术相比，手术时间延长、出血量减少、术中X线暴露时间延长，差异有统计学意义（表1）。而在术后下地活动时间和疗效上两组差异无统计学意义(P0.05)。

讨论

TLIF仅切除单一侧关节突关节，从而对脊柱稳定性的影响较PLIF小的多［2］。TLIF技术因为可以采用外展更大的方式进入椎间隙，这样对神经根，硬膜和脊髓圆锥的牵拉减少，因此避免了神经损伤以及脑脊液漏的发生［3］。而微创同TLIF技术相结合的优点是微创TLIF手术不仅仅保留了棘突、棘间韧带，还保留了它们的血液供应，能够更好地恢复。采用旁正中小切口人路是经骶棘肌直接暴露小关节突及横突，所以对骶棘肌的剥离损伤很小。此外，术中打人椎弓根螺钉时定位也更方便，更容易沿着椎弓根的解剖方向打人螺钉。此项技术与传统TLIF技术相比优势相当，但大大减少了软组织的剥离、出血，减少了手术的并发症，缩减了治疗的成本［4-5］。微创手术患者和医生均需要接受大量的X线照射。Bindal等［6］报道在微创TLIF手术中，当医生操作了大量的手术后，其X线暴露就会超量。随着手术技术的熟练，X线暴露时间会逐渐缩短，但微创TLIF技术的X线暴露时间长于传统的腰椎手术却是一个事实。手术医生长期暴露在射线下操作会给手术医生的健康带来不利影响［7］，因此是否可以认为微创TLIF手术从某种角度讲是以牺牲手术医生的健康来换取患者的利益。因此如何掌握长时间暴露在X线下的手术医生健康问题和被治疗的患者微小创伤之间的平衡，很值得重视。

为了减少微创手术中的X线照射，同时能够兼顾微创TLIF手术中的软组织损伤小的优点，本组病例中部分病例采用了椎旁人路的小切口，即可达到椎旁人路软组织损伤小的优点，又可通过稍微扩大切口达到直视下置钉减压的目的。本组结果显示经皮技术切口微创TLIF手术与小切口的微创TLIF手术相比，手术时间略长、出血量少、术中X线暴露时间长，而在术后下地活动时间和患者的手术疗效上两组无差别。说明适度扩大切口完全可以达到确保微创的前提下减少X线照射的目的。

此外经皮技术微创TLIF组也出现了1例椎弓根钉进入椎管内的并发症，这是术者手术初期的并发症，微创TLIF的学习曲线较长，手术者需要较长的时间熟练掌握该手术技术。而稍微扩大切口，对于脊柱外科医生而言更加适应，因为直视下显露置钉与常规手术更相近，更可以利用常规脊柱外科手术的经验，从而降低了手术的技术门槛，也因此更有利于该技术的推广。

参考文献(略)