本文原载于《中华骨科杂志》年第9期

目前，临床主要采用手术方式治疗椎体滑移，包括后路椎体间融合（posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF）、经椎间孔椎体间融合（transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF）、前路腰椎椎体间融合术（anteriorlumbarinterbodyfusion，ALIF）等。这三种术式通过前柱结构性的支撑均可以实现较好的椎间稳定性和较高的融合率[1,2]。但PLIF存在椎旁肌广泛剥离及牵拉损伤，导致术后腰背肌瘢痕形成以及手术失败综合征[3,4,5]。TLIF对椎旁肌的损伤以及对椎管的干扰较少，在临床应用较多[6]，但在恢复椎间孔高度、节段性腰椎前凸以及改善脊柱矢状面的平衡方面无优势[7]。ALIF通过前方的间接减压，可减少神经损伤及硬膜外瘢痕形成，不损伤椎旁肌及后部韧带结构，可有效扩大椎间孔容积和恢复矢状面平衡，该技术虽然在治疗初次椎间融合及复发性腰椎间盘突出方面取得了满意疗效[8,9]，但仍存在腹腔脏器、血管、神经损伤及逆行射精等风险[10,11]。然而，针对腰椎椎弓峡部裂致轻度椎体滑移究竟采用哪种融合术治疗仍未统一。

自年5月起，我们分别采用ALIF、PLIF、TLIF治疗腰椎椎弓峡部裂致椎体轻度滑移（MeyerdingⅠ、Ⅱ度），本研究对这组资料进行回顾性分析，目的是：①探讨ALIF、PLIF、TLIF术治疗轻度椎体滑移的手术技巧及临床疗效，②分析ALIF、PLIF、TLIF术式治疗腰椎椎弓峡部裂致轻度椎体滑移的优劣势，③总结ALIF、PLIF、TLIF术式的手术并发症，为临床上治疗轻度椎体滑移的术式选择提供参考。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准：①单节段椎弓根峡部裂致MeyerdingⅠ、Ⅱ度椎体滑移[12]；②伴持续性腰背痛或下肢疼痛，视觉模拟评分（visualanaloguescore，VAS）超过5分，症状持续6个月；③经休息、理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等治疗无效；④年龄18~65岁；⑤随访资料完整，随访时间完整。

排除标准：①既往有腰椎手术史；②腰椎感染、肿瘤、骨折及邻椎不稳定，需行手术治疗；③退行性及2个以上节段峡部裂致椎体滑移Ⅱ度以上；④伴脊柱侧凸。

二、一般资料及分组

根据纳入及排除标准，年5月至年5月，治疗椎弓根峡部裂致椎体MeyerdingⅠ、Ⅱ度滑移患者70例。所有患者术前均行腰椎正侧位、动力位、双斜位X线片及MR检查。根据患者术前临床症状、神经压迫情况、大血管分叉位置和椎间隙前方"血管窗"[指L4,5、L5S1椎前两侧毗邻髂动、静脉的间隙[13]，典型的"血管窗"在L4，5位于左髂静脉和右髂动脉间（1A），在L5S1位于左、右髂静脉间（图1B）]的宽度等分别采用ALIF、PLIF、TLIF。

图1

L4-5及L5S1"血管窗"宽度示意图，其中RIA为右髂动脉，RIV为右髂静脉，LIV为左髂静脉　A　L4-5椎前"血管窗"位于左髂静脉和右髂动脉间，此例"血管窗"宽度为20.3mm　B　L5S1椎前"血管窗"位于左、右髂静脉间，此例"血管窗"宽度为36.4mm

ALIF组：以腰骶部疼痛为主，不伴有典型的神经根压迫导致的下肢放射性疼痛，久坐或久立后出现腰骶部以及双下肢酸胀、麻木等感觉，卧床休息后症状明显改善；术前MRI评估无需行椎管减压，血管CT及椎间隙CT评估责任椎间隙不在椎体前方大血管分叉处，且前方的"血管窗"宽度25mm。

PLIF组：典型的椎管狭窄或双下肢放射性疼痛，卧床休息后症状无明显改善；术前MRI评估需行椎管减压，术前血管CT及椎间隙CT检查示责任椎间隙在椎体前方大血管分叉处，且前方的"血管窗"宽度25mm。

TLIF组：腰痛并伴有典型的单侧下肢放射痛，卧床休息后症状无明显改善；术前MRI评估无需行椎管减压，术前血管CT及椎间隙CT检查示责任椎间隙在椎体前方大血管分叉处，且前方的"血管窗"宽度25mm。

三组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P0.05，表1），具有可比性。

ALIF、PLIF、TLIF组患者一般资料比较

三、手术方法

（一）前路ALIF手术

全身麻醉后，患者取仰卧位，略屈曲髋、膝关节，常规消毒铺巾。沿腹正中线脐下约6~8cm皮纹取横行切口，长约6cm，切开皮肤后，皮下组织纵行切开，辨认腹直肌鞘，并沿左侧腹直肌内缘切开，向外侧推开腹直肌后，从腹膜外间隙进入，将腹膜连同腹腔脏器推向右侧，到达责任椎体及椎间盘前方；分离左髂总动静脉、右侧髂血管并牵向两侧，牵开范围不超过术前血管CT确定的"血管窗"宽度，显露椎间隙并放置定位针。"C"型臂X线机再次透视定位后，放置SynFrame拉钩系统（DepuySynthes，美国），辨认并保护偏左侧的下腹上神经丛，双极电凝骶正中动脉并切开，在椎前筋膜表面用Cobb剥离子钝性分离并充分显露后，纵行切开椎间筋膜，长柄尖刀矩形切开前纵韧带及前侧纤维环，常规行椎间盘切除及处理终板后，放置试模，以充分恢复椎间高度及纤维环张力为适宜，植入SynFix-LR腰椎前路椎间融合器（DepuySynthes，美国）并螺钉固定，透视见椎间隙高度恢复，植入物位置满意。冲洗切口后充分止血，留置引流管并逐层缝合。

（二）后路PLIF及TLIF手术

全身麻醉后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾。取腰椎后正中长约6cm直切口，切开皮肤及皮下组织，在棘突两侧行骨膜下剥离椎旁肌并向两侧牵开，显露责任节段及上、下关节突，"C"型臂X线机透视再次定位责任椎间隙无误。

TLIF手术：选择有神经症状侧进行操作，骨凿凿除症状侧的下关节突及部分上关节突，咬除黄韧带，显露椎间盘，神经拉钩将脊髓和神经根向中线牵开，神经根管减压。无神经症状侧采用经肌间隙入路置入椎弓根螺钉。

PLIF手术：在尽量保留棘上和棘间韧带的基础上，行全椎板切除，行中央椎管和神经根管减压，尽量保护椎旁肌及后方韧带复合体结构，如有棘上及棘间韧带断裂及浮动椎板则给予切除，同时去除峡部裂处的瘢痕组织，避免因复位而造成神经压迫。

常规切除椎间盘并处理椎间隙后，植入适宜尺寸的充填自体骨粒的融合器，螺钉适度加压固定，透视确定植入物位置满意。常规止血，留置引流管并逐层缝合。

四、术后康复

ALIF、PLIF、TLIF组患者术后24h内均应用抗生素、利尿剂、激素及对症处理。ALIF组予禁食，待肛门排气后，再恢复正常饮食。术后，24h引流量50ml时，拔除引流管；腰部支具保护下行走并进行康复锻炼。

五、疗效评价

（一）临床疗效评价

采用VAS评分评价疼痛程度。该评分满分为10分，0分为不痛，10分为难以忍受的剧痛。

采用Oswestry功能障碍指数（Oswestrydisabilityindex,ODI）对手术疗效进行评估，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面，每方面各5分，满分50分，记分方法是：实际得分／50×%。其中0为正常，越接近％说明患者功能障碍越严重。

（二）影像学参数

1．腰椎前凸角（wholelumbarlordosisangle，WL），侧位X线片示L1与S1上终板延长线的夹角（图2）。

图2

影像学参数示意图，侧位X线片：腰椎前凸角（WL），L1与S1上终板延长线的夹角；骶骨倾斜角（SS），S1上终板延长线与水平线的夹角；L1椎体中点与S1后缘铅垂线的水平距离（LASD）；椎间高度（DH），椎间隙前缘与后缘高度和的平均值；节段性前凸角（SL），某椎间隙上位椎体上终板与下位椎体上终板延长线的夹角

2．骶骨倾斜角（sacralslope，SS）：侧位X线片示S1上终板延长线与水平线的夹角（图2）。

3.L1椎体中点与S1后缘铅垂线的水平距离（L1axisS1distance,LASD）（图2）。

4．椎体滑移指数（spondylolisthesisindex，SI）：侧位X线片示上位椎体下终板相对于下位椎体上终板移位的相对值，为百分数。

5．椎间高度（discheight，DH）：侧位X线片示椎间隙前缘与后缘高度和的平均值（图2）。

6．节段性前凸角（segmentallordosisangle,SL）：侧位X线片示某椎间隙上位椎体上终板与下位椎体上终板延长线的夹角（图2）。

（三）植骨融合标准

术后6个月再行CT扫描及二维重建，评估椎间融合情况；融合标准为椎间融合器周围或椎体前部有连续性骨小梁连接上、下椎体终板；椎间融合器周围无X线透光带；椎间融合器无移位；腰椎正、侧位X线片示移植骨和椎体界面无间隙，腰椎屈伸位X线片示融合节段无运动。

六、统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析。计量资料（年龄、手术时间、出血量、引流量、住院天数、VAS评分、ODI值、影像学测量参数）以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料（性别、节段）采用例数（％）的形式表示，组间比较采用卡方检验。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、手术情况

所有手术均顺利完成。三组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院天数比较差异均有统计学意义（均P0.05，表2）。PLIF组手术时间和住院天数最长，其次为TLIF和ALIF组；ALIF组与TLIF组比较差异无统计学意义（均P0.05），但与PLIF组比较差异有统计学意义（均P0.05）。TLIF组出血量及引流量最大，其次为PLIF和ALIF组；PLIF与TLIF组比较差异无统计学意义（均P0.05），但与ALIF组比较差异有统计学意义（均P0.05）。

ALIF、PLIF、TLIF组患者手术及术后一般情况比较（x±s）

二、临床疗效及影像学评价

（一）临床结果

70例患者均获得随访，随访时间为24~37个月，平均（25.6±8.7）个月。所有患者术后腰腿痛症状基本消失，ALIF、PLIF、TLIF组疼痛VAS评分及ODI值均较术前明显降低，差异有统计学意义（均P0.05），术后各时间点比较，差异无统计学意义（均P0.05，图3,图4）。三组患者术后6~8个月时行CT扫描及二维重建显示手术椎间隙已骨性融合。

图3

ALIF、PLIF、TLIF组患者手术前、后VAS评分柱状图显示术后三组VAS评分均较术前明显降低

图4

ALIF、PLIF、TLIF组患者手术前、后ODI柱状图显示术后三组ODI值均较术前明显降低

（二）影像学参数结果

1.ALIF、PLIF、TLIF组手术前、后比较

ALIF组L4,5及L5S1节段术后平均WL增加6.67°和8.15°，LASD减少1.64mm和1.67mm，SI减少5.70％和8.81%，DH增加3.20mm和3.16mm,SL增加6.24°和7.95°；手术前后WL、LASD、SI、DH、SL比较，差异均有统计学意义（均P0.05，表3）。

ALIF组术前及术后影像学参数比较（x±s）

PLIF组L4,5及L5S1节段术后平均WL增加5.09°和12.59°，LASD减少4.66mm和5.03mm，SI减少18.92％和8.93%，DH增加3.15mm和2.17mm,SL增加1.72°和3.83°；手术前后WL、LASD、SI、DH、SL比较，差异均有统计学意义（均P0.05，表4）。

PLIF组术前及术后影像学参数比较（x±s）

TLIF组及L5S1节段术后平均WL增加3.09°和4.38°，LASD减少4.81mm和6.97mm，SI减少9.58%和13.92%，DH增加3.12mm和2.80mm，SL增加1.76°和1.33°；手术前后WL、LASD、SI、DH、SL比较，差异均有统计学意义（均P0.05，表5）。

TLIF组术前及术后影像学参数比较（x±s）

2．术后ALIF、PLIF、TLIF组间比较

术后ALIF、PLIF、TLIF组SS和LASD比较，差异均无统计学意义（均P0.05，表6）；而WL、SI、DH、SL比较，差异均有统计学意义（均P0.05，表6）。其中①WL：PLIF组度数最大，其次为ALIF组与TLIF组；ALIF和PLIF组分别与TLIF组比较差异均有统计学意义（P=0.，0.），ALIF与PLIF组比较差异无统计学意义（P=0.）；②SI：PLIF组指数最大，其次为ALIF组与TLIF组；PLIF组与ALIF组比较差异有统计学意义（P=0.），但ALIF与TLIF组比较差异无统计学意义（P=0.）；③DH：ALIF组距离最大，其次为TLIF组与PLIF组；ALIF和PLIF组分别与TLIF组比较，差异均有统计学意义（P=0.，0.），但ALIF与PLIF组比较，差异无统计学意义（P=0.）；④SL：ALIF组度数最大，其次为PLIF组与TLIF组；ALIF组分别与PLIF和TLIF组比较，差异均有统计学意义（P=0.,0.），但PLIF与TLIF组比较差异无统计学意义（P=0.）。

ALIF、PLIF、TLIF组术后影像学参数比较（x±s）

三、并发症

ALIF组1例男性患者出现逆行性射精，3个月后改善，无明显症状；1例女性患者背部疼痛，术后予关节突周围封闭注射治疗后改善。TLIF与PLIF组各2例患者术后出现腰背肌无力，经指导腰背肌锻炼及结合局部理疗后改善。三组患者随访期间无一例出现感染、神经、血管及内固定相关并发症。

讨论

一、ALIF、PLIF、TLIF组术后疗效比较

本研究所有患者术后腰腿痛症状基本消失，三组术后第7天、3、6、12、24个月VAS评分及ODI指数均较术前明显下降；手术时间、术中出血量、引流量及住院天数方面，ALIF组与TLIF组相似，均较PLIF组疗效佳。虽然三组术后临床疗效接近，但ALIF组在手术时间、术中出血和术后引流量及住院时间等方面具有一定的临床优势。

ALIF组L4，5及L5S1节段术后平均WL增加6.67°和8.15°，DH增加3.20mm和3.16mm，与PLIF组相似，但均优于TLIF组；L4，5及L5S1节段术后平均SL增加6.24°和7.95°，均优于PLIF和TLIF组。而PLIF组L4，5及L5S1节段术后SI减少18.92％和8.93%，均优于ALIF和TLIF组。这说明ALIF和PLIF组在恢复腰椎前凸及椎间高度方面优于TLIF组，PLIF组在纠正滑移方面优于ALIF和TLIF组，而ALIF组在恢复节段性前凸角方面优于PLIF和TLIF组。

二、ALIF、PLIF、TLIF术后并发症研究

（一）ALIF术后并发症

ALIF术后独有的并发症主要为血管损伤以及下腹上神经丛损伤导致的逆行射精。ALIF术后血管损伤并发症的发生率为0~18.1%[14]，主要为静脉破裂，包括左髂总静脉、下腔静脉以及髂腰静脉，而动脉损伤较少，其中以L4，5节段居多[15]。Brau等[16]对例连续病例进行研究后报告，腰椎前路ALIF术后血管损伤的发生率为1.9%。Fantini等[17]对例采用ALIF治疗的患者进行研究发现，手术并发症为2.9%，作者建议每20min松开拉钩以减少血管痉挛和内膜损伤。

ALIF手术显露的重点在于确定局部大血管，即腹主动脉及下腔静脉大血管的走行位置，所以术前应常规行血管CT检查，确定腹主动脉和下腔静脉分叉位置，以及椎间隙前方有效的操作空间。腹主动脉分叉通常位于L4椎体水平（占64%），63％的分叉点在左侧；下腔静脉分叉通常位于L5椎体水平（占44%）[18]。Barrey等[13]通过对例行前路腰椎手术患者椎前血管的3D及CT研究，提出了"血管窗"的概念，"血管窗"一般位于腹主动脉或下腔静脉分叉的下方，其测量L4，5间隙前方"血管窗"宽度（23±8）mm，L5S1间隙前方"血管窗"宽度（34.5±12）mm。如果责任椎间隙位于血管分叉平面或以上，或者"血管窗"宽度25mm，则不宜行ALIF。

本组70例患者术前常规行血管CT检查，并测量L4，5间隙前方"血管窗"宽度为5.2~38.5mm，平均（23.99±8.98）mm；L5S1间隙前方"血管窗"宽度为9.8~42.7mm，平均（36.2±9.93）mm，与Barrey等[13]报告接近。需要说明的是，术中辨认并显露相应血管后，应确保SynFrame自动拉钩放置牢固并完全将大血管挡在拉钩之外，否则自动拉钩的意外松脱会损伤血管；并且充分显露至足够的操作空间，便于彻底切除椎间盘组织，处理终板及植入SynFix-LR融合器，保证有效的骨性终板融合面积及融合率[19]。

ALIF组21例患者手术均由同一组脊柱外科医生完成，无一例发生血管损伤。

下腹上神经丛位于L5椎体下1/3和S1椎体前上部，腹主动脉及两侧髂动脉之间，在显露L5S1前方椎间盘时可以观察到该神经丛，如操作不当或电刀烧灼均会造成该神经损伤导致逆行射精。Flynn和Price[20]对例行前路ALIF术患者进行随访，发现术后发生逆行射精率为0.42%，且近50％为暂时性的功能性改变，而非实质性损伤，多数在术后6~12个月可以恢复。本组病例术中切开腹膜后均使用Cobb剥离子从左向右钝性分离椎前组织，未使用电刀或电凝，同时椎前筋膜下注射生理盐水，将下腹上神经丛在筋膜表面隆起并向旁边游离。术后1例出现逆行性射精，考虑与钝性剥离椎前组织时挫伤下腹上神经丛有关，但因未使用电刀或电凝而未造成实质性损伤，术后3个月逆行射精症状消失，无明显功能障碍。

（二）PLIF及TLIF术后并发症

腰椎PLIF及TLIF术后除常见神经损伤、感染、脑脊液漏等并发症外，对术后功能影响最大即为腰背肌无力。对于经典的PLIF术，术中需广泛剥离肌肉以显露术区，并长时间使用自动牵开器，这些操作均会造成椎旁的骶棘肌失神经改变，再加之切除棘突及椎板结构，导致后方韧带复合体损伤，从而引起肌肉萎缩、无力[21,22]。本研究PLIF组在术中尽量减少肌肉的剥离，使用手动微创拉钩，以减少对肌肉的牵拉和压迫；除必须切除断裂的棘上、棘间韧带及浮动的椎板外，尽量保留棘上及棘间韧带以减少脊柱后柱的损伤。本研究TLIF组在无神经症状侧采用经肌间隙入路置入椎弓根螺钉，减少了椎旁肌肉瘢痕和纤维化导致的腰背肌无力。另外，术后早期指导患者在床上进行腰背肌力量锻炼，为早期下床活动创造条件，减少术后长期卧床引起的相关并发症。

三、本研究的局限性

本研究是回顾性病例研究，病例较少，观察和随访时间跨度大，在获取随访信息时，存在信息偏倚。ALIF手术入路及操作相对复杂，技术难度大，学习曲线长，施行时需严格掌握适应证，并提高技术水平，尽量降低发生神经及血管损伤的风险。

总之，ALIF、PLIF、TLIF治疗椎弓根峡部裂致轻度椎体滑移的临床疗效相近，ALIF在恢复腰椎前凸、椎间高度及节段性前凸方面较好，TLIF、PLIF在复位、减压方面较好；ALIF应用SynFix-LR系统，无需辅助后路内固定，对椎旁肌肉无损伤，手术创伤小，能显著改善患者腰部运动功能，但对手术技术要求较高。

参考文献（略）