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MDT护理查房 发起科室 全科医疗科 查房题目 骶尾骨处受压区Ⅳ期压疮患者的护理 查房目的 解决患者现存护理问题 更好地预防并发症 参加人员 大科护士长李梅君、呼吸与危重症医学科护士长王小丽、骨科一病区护士长王俊华、康复医学科护士长王红晓、全科医疗科护士长刘阳、全科医疗科全体护理人员 病历介绍 患者，刘某某，女，67岁，因“骶尾骨处皮肤溃烂20天，加重7天”入院。患者家属代诉：20天前患者患“脑出血”，后长期卧床，出现骶尾骨处皮肤压疮，受压区Ⅳ期压疮，骶尾部逐渐出现大面积红肿、溃烂、渗出，进行性加重。7天前患者压疮面积增大，症状加重。 入院体查，结果如下：T36.5℃，P次/分，R21次/分，BP/mmHg。左上肢肌力0级、左下肢肌力1级，右上肢肌力3级、右下肢肌力3+级。骶尾骨处有一约10×10cm的4期压疮，创面有大量脓白色渗出，大量脓性腐肉形成且伴有恶臭，伴有潜行窦道，周围皮肤红肿，皮肤感觉减退，皮肤弹性差。右侧肩胛骨处有一约5×8cm的3期压疮，创面有白色脓性渗出，周围皮肤红肿，皮肤感觉减退，皮肤弹性差。 护理重点及措施 一、皮肤完整性受损与长期卧床有关 护理目标 治疗院外带入压疮、预防新发压疮 护理措施 1、做好床头交接班，及时、动态评估皮肤状况。 2、定时翻身、扣背，骨隆突处和身体间隙处垫软垫，促进局部血液循环。 3、保持床单位整洁、平整、无皱褶、无渣屑。 4、压疮处给予湿润烧伤膏涂抹，VSD负压治疗。 5、合理膳食，改善机体营养状况，增加机体抵抗力（多食富含维生素C和锌的食物，促进疮面愈合）。 二、体温过高与长期卧床、压疮有关 护理目标 体温降至正常 护理措施 1、病情观察：监测生命体征。 2、休息与环境：卧床休息，保持病室环境安静，温湿度适宜。 3、饮食：提供足够的热量、蛋白质及维生素的流食，补充高热引起的营养物质消耗。 4、口腔护理：行口腔护理，保持口腔清洁。 5、用药护理：遵医嘱使用抗生素、复方氨酚愈敏口服溶液，观察疗效和不良反应。 6、压疮护理：保持压疮处敷料干燥、整洁，渗湿及时更换。 三、感染与长期卧床，压疮，留置尿管等有关 护理目标 控制感染 护理措施 1、各种检查、治疗、操作时严格执行手卫生及无菌技术，使用最大的防护屏障，预防导管相关感染。 2、监测体温变化；每日进行空气消毒，每日两次，每次1小时。 3、遵医嘱应用抗感染药物。 4、翻身叩背，预防坠积性肺炎。 5、压疮处使用湿润烧伤膏涂抹患处，无菌纱布包扎，渗湿时及时更换。 6、留置尿管护理：会阴擦洗BID，每周更换集尿袋一次，每两周更换尿管一次，及时倾倒集尿袋尿液，防止尿液反流，引起逆行感染。 四、躯体活动障碍与脑出血肢体瘫等有关 护理目标 保持肢体功能位，防止肌肉挛缩。 护理措施 1、保证患者舒适体位。 2、协助患者早期被动运动:肢体功能位的摆放，行肢体按摩。 3、Q2h翻身，使用床档。 五、下肢静脉血栓形成的危险与长期卧床有关 护理目标 避免下肢静脉血栓形成。 护理措施 1、定时协助患者翻身，拍背，按摩肢体。 2、被动活动肢体，促进血液循环。 3、密切观察下肢血液循环情况。 专家意见 李梅君 大科护士长 注意定期改变体位，使用比较软、舒适的床垫。做好皮肤的清理，保证皮肤的干燥、清洁，大、小便失禁需加强清理，减少刺激。保证患者的营养充足，有助于患者伤口的恢复。王红晓 康复中医科护士长 患者营养差，蛋白低。建议从偏瘫侧置IOE管，以减少对鼻腔、胃食道的刺激，减少返流，增加营养。 良肢位摆放：不宜长时间平躺，左侧位、右侧位交替侧卧位时，贴近床面下侧肢体手掌向上，上侧肢体膝关节处垫软枕，支撑肩胛骨处垫软枕支撑，偏瘫侧臀部垫软枕，膝关节、足尖平卧位居中向上。 观察患者肢体活动情况及肌力变化，指导患者功能锻炼，预防废用综合征。 王小丽 呼吸与危重症医学科护士长 患者呼吸清除能力弱，给予患者翻身叩背，有体力时可教会患者腹式呼吸，有效咳嗽方法。 温化气道，可给予雾化吸入等方法，保持病房温度适宜。 王俊华 骨科一病区护士长 患者压疮面积大，可使用透气性良好的毛圈毛巾，垫予疮面下，减轻对疮面的压力，促进局部血液循环。 换药时配合医生彻底清除腐肉，疮疡贴加湿润烧伤膏配合使用，效果较好。 每1-2H翻身一次，加强蛋白、营养的摄入，以促进创面愈合。 以案促学，本期知识点 IOE 01 IOE定义 间歇性经口食管插管（IOE）技术，可尝试从患者口腔插管进食，消除及避免留置鼻饲管对患者的不利影响。并且在反复口腔插管的过程中，刺激及诱发了吞咽动作的启动。同时配合吞咽功能训练，从而使吞咽功能明显提高，有利于整体康复及提高人的生活质量。 02 目的 （1）对不能经口进食的患者，从营养管灌入糊状或流质食物，保证患者摄入足够的营养、水分和药物，以利于早日康复。（2）预防感染。（3）避免反流。03 适应范畴 （1）吸入性肺炎：返流物及咽、食管分泌物误吸；对咽及食管的刺激，使咽及食管内分泌物增多。（2）长期低热。（3）胃食管返流：鼻饲管经过贲门，使贲门括约肌处于相对舒张状态。（4）胃出血：长期受胃酸浸泡侵蚀，易硬化，鼻饲管头端摩擦胃黏膜而致损伤甚至出血。（5）营养不良。04 操作方法 （1）戴手套，一手托住营养管，另一手持营养管前端，湿润营养管前端，嘱病人张口，沿一侧口角缓缓插入。（2）营养管通过咽喉部时（约14-16cm处），嘱患者做吞咽动作，在吞咽时顺势将营养管插至食道，若为昏迷患者应托起头部，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入。 （3）营养管插入不畅或患者出现恶心、呕吐时暂停插入，嘱患者做深呼吸，稍停片刻再插，并检查营养管是否盘曲在口腔内；如患者出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，应立即拔出休息后再重新插入。 （4）插入预定长度（30cm）时，检查营养管是否在食道内（左右转动，上下提插营养管，观察病人有无不适；或将营养管末端置于盛水的治疗碗中，观察有无气泡溢出；或用灌食器注入少量温开水（不少于10ml）观察是否有咳嗽）。 （5）确定营养管在食道内后，用胶布固定胃管于患者的口角旁。 （6）首先用灌食器注入糊状食物，注完后再注入少量温开水冲洗营养管。 （7）将营养管末端反折，拔出营养管。 05 注意事项 大部分吞咽障碍患者的咽反射均减退，从口腔插管的过程中，并不感受痛苦（部分病人初次插管可有不适，但次数次后可基本适应）。间歇口腔插管的总时间30-60分钟/D，避免了鼻饲管长期留置在鼻咽腔及食管中为患者造成的不适及痛苦。本方法适用于吞咽障碍需留置鼻饲管的患者，另外对双腔鼻导管吸氧的病人、脑脊液鼻漏、鼻粘膜水肿、鼻息肉等不宜鼻腔置管的病人亦适用此方法。护理查房旨在解决护理工作中存在的问题及有待解决的难题，通过MDT查房，学习更多专科知识！ 往期回顾一例低血糖昏迷性脑病患者的护理查房一例肺癌合并糖尿病患者的护理查房编辑：李莹莹 点它，分享点赞在看都在这里 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇 |
