脊髓病变

骨髓压迫症

1.病因：最常见的是外伤，结核，老年人最常见于转移癌。

2.临床表现：

1）髓外：肌肉、感觉障碍顺序，多自远端开始向心发展，脊髓碘剂造影呈杯口状，核磁脊髓移位（脊髓半切综合征）

2）髓内：多自压迫水平向远端发展，可有感觉分离，脊髓碘剂造影及MRI，脊髓呈梭形膨大。

急性脊髓炎

1.病因：疫苗接种或病毒感染。多数患者病前1～4周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，或疫苗接种史。

2.临表：运动障碍（以出现脊髓休克，脊髓休克就是脊髓横贯性损害，大小便异常，尿潴留）

感觉障碍(病变以下感觉缺失）

3.脑脊液检查：蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。

4.治疗：糖皮

颅脑损伤（必须掌握）

1.皮下血肿：就是脑袋起大包。小的血肿不需要处理，大的血肿加压包扎。

2.帽状腱膜下血肿：常摸到头皮下波动感，穿刺抽血+局部加压包扎

3.骨膜下血肿：不能强力加压包扎，加压包扎容易形成脑疝。

4.不管头部什么血肿，处理的时候都要注意有没有颅骨和脑内损伤

5.头皮裂伤清创缝合可以放宽到24小时。

颅骨骨折（重点掌握）

1.颅盖骨骨折：颅盖部的线形骨折发生率最高，靠颅骨X线摄片确诊。（正侧位平片）

2.凹陷性骨折：损伤大血管、神经、开放性骨折、深度超过1厘米（儿童0.5厘米）必须手术。

3.颅底骨折：

1)颅前窝骨折:熊猫眼征（眼眶发青）+鼻漏=颅前窝骨折

2)颅中窝骨折:耳朵在颅中窝，所以颅中窝骨折就会出现耳漏.

3)颅后窝骨折:出现乳突部皮下於斑Battle征。

4.颅底骨折的诊断主要依靠临床表现

5.颅底骨折出现脑脊液漏为开放性骨折，鼻漏、耳漏不能填塞及冲洗，脑脊液漏停止前不作腰穿。

脑损伤

对冲伤：发生在受伤着力点对角线的颅脑损伤，颅脑对冲伤最常见部位是额颞部

脑震荡

1.伤后即刻发生短暂意识障碍，持续时间不超过30分钟

2.有逆行性遗忘

3.神经系统检查无阳性体征、脑脊液无红细胞、CT检查无异常。一切正常。

4.有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。

5.留诊观察24小时。

脑挫裂伤

1.意识障碍：受伤当时出现，多超过半个小时。

2.局灶症状与体征

3.脑脊液可以有少量红细胞。

4.诊断首选CT：点状高密度影

脑干损伤

1脑损伤中最严重，出现深昏迷，时间超过30分钟，瞳孔大小不等，去大脑强直

2.重型颅脑损伤最常见的致命性并发症是消化道出血（库欣溃疡），最常见的并发症是肺部感染，最常见的死亡原因是脑疝。

颅内血肿

1.按血肿的来源和部位可分硬膜外和硬膜下血肿

2.硬脑膜外血肿：（外强中干）出血来源于脑膜中动脉，有中间清醒期，昏迷-清醒-昏迷。两次昏迷的原因不一样，第一次是脑震荡，第二次是颅内血肿压迫造成的（小脑幕切迹疝）

首选检查CT：梭形或双凸镜高密度影，需要立即开颅手术。

3.硬膜下血肿：分急性-3天，亚急性-3天至3周，慢性-大于3周。出血来源:急性-皮层动脉或静脉；慢性-桥静脉。表现为持续昏迷，CT：新月形、半月形影，急性-高密度影，慢性-低密度影。（花前月下）

4.颅内出血成人幕上20ML，幕下10ML就可以引起脑疝。

5.颅内血肿的手术指征：小脑幕上者40ml，小脑幕下者10ml

脑血管疾病

1.大脑供血动脉：颈内动脉-分出大脑前、中-豆纹动脉（供应基底节内囊血液）、后动脉和椎基底动脉-小脑后下动脉。

2.分水岭性脑梗塞：发生在两个血管供血区之间区域的梗塞称分水岭性脑梗塞。

缺血性疾病

TIA(短暂性脑缺血发作)

1.短暂性脑缺血发作（TIA）是局灶性脑缺血导致突发短暂的脑组织缺血发作持续数分钟，偏瘫等临床表现反复发作，通常在30分钟内完全恢复，不超过24小时，不留任何后遗症。

2.临床表现

颈内动脉系统：运动性失语和偏瘫，单眼一过性黑曚；椎基底动脉系统眩晕、双眼一过性黑曚

3.治疗首选阿司匹林

脑血栓

1.（本地人）栓子来源于脑动脉硬化，好发老年人，安静起病，发病缓慢（洗澡发病-脑血栓）意识清晰，多无昏迷。常见病因为动脉硬化和动脉炎（梅毒螺旋体感染）

2.临床表现：

1）颈内动脉：特征性病侧眼睛失明，最容易栓塞在大脑中动脉，出现对侧三偏，发生在深穿支出现对侧偏瘫。栓塞在大脑前动脉，出现对侧下肢中枢瘫。大脑后动脉闭塞出现丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍，如偏身麻木

2）椎基底动脉：小脑后下动脉栓塞：出现延髓背外侧综合症（Wallenberg）表现前庭共济交霍球（交叉瘫、霍纳综合症、球麻痹）；脑桥基底部梗塞：闭锁综合症（Loogyin），只有眼球能动，其他哪都不能动。

脑栓塞

（外地人）栓子来源主要来自心脏（左心房左心耳）。病人多有风湿性瓣膜病，常见病因为慢性心房颤动，好发年轻人，运动、活动起病，发病急。

脑出血

1.常见病因：高血压合并动脉硬化

2.好发部位：基底节区

3.主要受累血管：豆纹动脉

4.临表：意识障碍，昏迷严重。内囊-三偏；小脑-共济失调；脑桥-交叉瘫，双眼向患侧凝视；脑室-针尖瞳+严重脑膜刺激征

5.首选检查CT，确诊DSA（数字血管造影）

6.治疗：降颅压-甘露醇，禁忌使用强效降压药物，以免引起脑缺血。降压只能用速尿和硫酸镁

蛛网膜下腔出血

1.发病病因：颅内动脉瘤+脑血管畸形（常见AV畸形）

2.临表：颈部疼痛，颈项强直（脖子疼脖子硬）多无偏瘫。

3.特征表现：眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血

4.CT出现环、池、沟的异常，可直接诊断蛛网膜下腔出血。

颅内肿瘤

1.颅内肿瘤最常见的是神经上皮性肿瘤，其中神经胶质细胞瘤占所有颅内肿瘤的40%--50%

2.正常颅内压：70-cmH2O（4.5～15mmHg）；儿童为50～cmH2O

3..颅内压增高症状:头痛，呕吐，视乳头水肿（最重要）；颅压增高导致库欣病时出现三高一慢症状：血压高，脉压大，发热，呼吸深慢

4.定位症状(1)额叶肿瘤:精神症状(2)颞叶肿瘤:癫痫（3）枕叶肿瘤视野改变

5.腰穿禁忌症：（后妈的乳头感染出血休克）颅后窝肿瘤，视乳头水肿、感染、出血、休克。

视盘水肿不穿

脑疝

1.小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝、海马钩回疝）：内容物是颞叶沟回，最先累及动眼神经，（不会累及面神经），病变侧瞳孔散大，意识障碍出现早，硬膜外血肿最常见小脑幕切迹疝。

2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）内容物是小脑扁桃体，最先出现呼吸障碍，早于意识障碍，.瞳孔可忽大忽小最容易出现呼吸骤停。腰穿容易引起枕骨大孔疝。治疗降颅压同时准备手术。

帕金森病

1.帕金森病又名震颤麻痹,是一种黑质纹状体为主的中枢性疾病，肢体呈现铅管样、齿轮样强直，面肌强直呈面具脸，静止性震颤为主要表现。

2.左旋酪氨酸—酪氨酸羟化酶—左旋多巴—多巴胺脱羧酶—多巴胺—单胺氧化酶—失活

3.治疗药物

1）左旋多巴类：心宁美，青光眼和前列腺增生禁用

2）多巴胺受体激动剂：溴隐亭

3）单胺氧化酶抑制剂：苯丙胺

4）抗胆碱药：苯海索，安坦。青光眼和前列腺增生禁用。

4.治疗55岁以上老人首选左旋多巴类-心宁美；55岁以下首选多巴胺受体激动剂或单胺氧化酶抑制剂，合用最好。

偏头痛

1.普通性偏头痛：为最常见的类型，没有前驱症状。

2.典型偏头痛：有前驱症状：有视觉先兆，博动性头痛

3.治疗：对发作时头痛不强烈的用吲哚美新（消炎痛），头痛强烈的用麦角胺，对麦角胺无效的，用舒马普坦（英明格）治疗

4.预防治疗：普萘洛尔、硝苯地平、苯噻啶、丙戊酸钠、托吡酯。

5.紧张型头痛是成人头痛最常见类型，精神因素加重，体力活动无影响。

癫痫

1.概念：癫痫是一种由于大脑皮层神经元突然异常放电（本质）所引起的反复发作的短暂的大脑功能失调的慢性疾病。

2.部分发作（1）单纯部分发作：杰克逊癫痫-中央前回，无意识障碍。

（2）复杂部分发作：有意识障碍，病灶在颞叶又叫颞叶癫痫

3.全面发作

1）大发作：抽羊角风，角弓反张，口吐白沫，全身阵挛。

2）失神发作：两眼直视前方，呼之不应，脑电图有3周/秒的棘慢波

3）小发作

4.确诊：病史和临床表现详细而又准确的病史是诊断的主要依据。

5.治疗：

（大老鹰，大白马，小蚂蚁）大发作：苯妥英钠、卡马西平；

小发作、失神发作：乙虎胺；老药首选：

大小失神发作-丙戊酸钠；

新药首选：大小发作-托吡酯，失神发作-拉莫三嗪。持续发作-安定静脉注射。

重症肌无力

1.重症肌无力一般都伴有胸腺瘤，首发的症状眼外肌无力，表现为上睑下垂，复视。症状呈晨轻暮重，活动后加重、休息后减轻。

2.诊断：

1）疲劳试验

2）新斯的明试验、藤喜龙试验

3）重复电刺激试验：高频电位幅度增加%

4）最有特征性意义的检查是ACHR-Ab（乙酰胆碱抗体受体滴度测定）

3.治疗：新斯的明，注意保持呼吸道通畅。

周期性瘫痪

1.周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌瘫痪为特征的一组疾病，发作时大都伴有血清钾含量的改变。分为三种类型：低血钾型、高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪，临床上以低钾型最为常见

2.临床表现：多在青少年发病，男性多于女性。肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢、双侧对称、神志清楚（对称性迟缓性瘫痪，无意识障碍）；血清钾低于3.5mmol/L，最低时可

仅1～2mmol/L；心电图可呈典型的低钾改变，U波出现，P-R间期、QT间期延长，S-T段下降。

3.治疗：低血钾型发作时补钾。频繁发作时首选口服乙酰唑胺。

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