颅脑穿通伤也可引起脑脊液漏,其发生率为7%～10%,且多为脑脊液伤口漏(皮漏),几乎均为开放性颅脑损伤初期处理不当所致

目前将脑脊液漏分为四类:自发性(非创伤性)、创伤后、手术后及其他原因且每一种类型要考虑脑积水、颅内压增高及起病的急、慢性程度

(一)自发性(或非创伤性)脑脊液漏

耳、鼻脑脊液漏患者无手术或外伤史,这类脑脊液漏就称为自发性或非创伤性脑脊液漏非创伤性脑脊液漏可分为正常压力性与高压性两类正常压力性脑脊液漏常常发生于颅骨薄弱之处如副鼻窦及乳突气房处,多与先天性颅骨缺损、颅底肿瘤、感染等有关高压性脑脊液漏可与脑积水有关一些自发性脑脊液漏患者有隐性的脑积水或颅内压增高,由于脑脊液经瘘道引流使颅内压增高得以缓解目前脑积水患者往往可以早期诊断,所以这种类型的脑脊液漏较少见

(二)创伤后脑脊液漏

脑脊液漏的最常见病因是外伤颅骨骨折及相应的硬膜、蛛网膜撕裂将导致脑脊液漏据报道,闭合性颅脑损伤患者中鼻漏发生率为2%～3%,耳漏为3.6%儿童脑脊液漏的发生率低于成人,其发生率比为1∶10主要原因是儿童颅骨变形性好,同时儿童气窦气化尚不完全,因而瘘道较少形成

单纯颅骨穹隆的线性骨折,如无头皮撕裂则少有脑脊液漏,而颅底骨折是脑脊液漏最常见的病因颅底骨折破坏副鼻窦及乳突气房附近的颅骨,除非脑组织阻塞了瘘道,否则脑脊液将进入这些窦内常见的部位包括:颅前窝-筛板区、颞窝-蝶翼区、颞骨岩部前额颅底骨折可累及筛板或前额窦,故有额窦后壁骨折的患者可通过额-筛管道引起脑脊液漏近30%的患者蝶窦深入蝶骨两翼因此累及蝶骨侧翼的骨折可使脑脊液自颞窝前方或侧方流出,而蝶骨中部也是骨折后易发脑脊液漏的区域累及岩骨的骨折可分为纵形、横形两种前者常累及中耳,可伴有脑脊液漏

创伤后脑脊液漏多表现为耳漏、鼻漏或两者漏耳漏多由岩骨骨折引起,脑脊液沿此流入中耳或乳突气房中,如合并鼓膜撕裂,脑脊液将自外耳流出脑脊液也可沿咽鼓管流入鼻咽,再经鼻流出,看似鼻漏岩骨骨折后可有面神经及听神经损伤,偶尔可致外展神经及三叉神经损伤,而耳后乳突区迟发性皮下淤斑(banle征)是岩骨骨折的常见体征鼻漏多由前颅底及额骨骨折引起,脑脊液经副鼻窦流入鼻腔前额眶部骨折可使脑脊液流入眼眶,看似流泪病人创伤后常有血性液体自鼻腔流出,眼结合膜出血,眼眶皮下淤血(俗称熊猫眼),还可伴有嗅觉减退甚至丧失,偶有伤及视神经或动眼神经另外,前额和岩部骨折均可引起后鼻咽部脑脊液漏,表现为舌后咽喉部有咸味感觉,症状较轻,却十分典型,不应被忽视脑脊液漏还可发生于外伤数年之后,常表现为无法解释的脑膜炎,以后才发现是隐匿性脑脊液漏的缘故由于硬脑膜修复欠妥、创口感染、低蛋白血症、颅内压升高等因素以致伤口裂开,形成脑脊液漏若脑脊液漏直接来自脑室穿通伤时,常有大量脑脊液流失

颅脑穿通伤在全身情况低下者,往往导致严重颅内感染,故对开放性颅脑损伤患者尤其是儿童患者应及时进行清创修复

(三)术后脑脊液漏

术后脑脊液漏主要包括脑脊液伤口漏和累及气窦的脑脊液漏后者涉及的范围有:后颅窝-乳突气房、前颅窝-额窦、前床突-蝶窦和各种经眶入路累及的蝶窦及筛窦这些气窦区域的脑脊液漏识别和治疗常有难度预防术后脑脊液漏的方法包括:硬膜缝合或硬膜修补缝合、气窦骨蜡严密封闭、帽状腱状缝合,并防治术后引起颅内压增高或术后脑积水另外,常可遇到后颅窝假性脑膜膨出,必要时可行分流术

(四)其他脑脊液漏

的其他少见原因有:颅底薄弱之处的感染可引起骨髓炎,并致脑脊液漏;某些先天性畸形如鼻/眶部脑膨出和枕部脑膨出引起脑脊液漏;非外伤性板障内脑脊液、胸部外伤引起的脊髓蛛网膜下腔与胸膜腔瘘(这种患者往往有先天性胸膜腔内脊膜膨出症,成为胸部手术后的并发症);甚至偶由腰骶部褥疮引起的脑脊液漏(.:叉叉)