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白癜风的治疗 http://pf.39.net/bdfyy/ 李庆新徐培坤洪洋刘兴瑞 颅内胆脂瘤是中枢神经系统常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的1.5%。根据其发病位置可分为硬脑膜下和硬脑膜外起源，硬脑膜下病变多位于桥小脑角池、鞍上或鞍旁、中颅凹以及小脑延髓池等，也可见于脑室或脑实质内；而硬脑膜外病变较少见，其对颅底骨质和穿经颅神经的侵袭性更大，要实现满意的肿瘤切除、颅底重建和神经保护更加困难。本治疗组于近期收治一例跨中、后颅底的巨大硬膜外胆脂瘤患者，经过与五官科同道的协同手术，患者取得了非常满意的治疗效果，现将其诊疗经验与大家分享、共同探讨。 患者，男性，51岁，系“左耳听力下降10年余、头痛加重2天”急诊入院，近1周病程中，患者曾出现左耳间断性流液表现。入院时查体：神清、精神差，双瞳孔等大等圆、光敏，左侧额纹及鼻唇沟浅，左耳听力丧失、外耳道可见少量渗液，伸舌居中，四肢肌张力及肌力正常。病程中无声音嘶哑、饮水呛咳，既往病史无特殊。术前影像学检查提示：左侧中、后颅底可见形态不规则肿块，最长径接近9cm，颞骨鳞部、岩部、乳突部骨质均受侵蚀，呈吸收性改变，骨性外耳道显影不清、肿瘤累及内听道口，后半规管及外侧半规管消失（但鼓室仍保留），乳突乙状窦沟受压明显、静脉窦未见明显显影。术前头颅MRI如下：术前左侧颞骨高分辨CT如下：术前双耳电测听结果如下：术前诊断：1.左侧中、后颅底巨大胆脂瘤；2.左侧脑脊液耳漏；3.左耳失聪；4.左侧周围性面瘫（轻-中度）。因患者高颅压症状明显，且入院2天后出现左耳持续性脑脊液漏表现（中-高流量），手术指征明确。但肿瘤体积巨大（近9cm）、累及范围较广、颅底骨质破坏严重，且患者术前出现左耳高流量耳漏，术中在全切肿瘤防止复发和充分保护面神经乳突段的同时，需注意寻找和修补脑膜漏口、转移自体组织重建颅底，从而避免术后出现减压性血肿、持续性脑脊液漏和顽固性皮下积液等并发症。因肿瘤对颞骨破坏严重，术前亦联系五官科会诊，共同商量手术方案，尤其对术中不同情况下面神经的保护、破损硬膜的修补和中耳鼓室的处理策略，做出了详尽的手术预案。手术采取跨耳廓的马蹄形切口（模仿乙状窦前入路的暴露）、同时制作带蒂颞肌瓣，消毒左侧大腿外侧部直切口备术中转移肌肉筋膜瓣。术中骨瓣采取一体化成形（保留乳突皮质，使其与颞枕骨瓣相连），翻开骨瓣后即见硬膜外大量淡黄色银屑状物。术中首先在肿瘤内部切除内减压，然后在显微镜下逐步清除颅底侧病变，最后应用显微剥离子小心剥除菲薄的囊壁上皮（下图A）。在清除乳突内病灶时，注意寻找和保护面神经（下图B，部分管壁缺如、仅残留骨膜结构）；对内听道附近的剥离需仔细，尽量减少骨性间隙内残留和对面神经的骚扰（下图C和D）。在清除颞骨岩、乳交界区病变的过程中，发现一硬脑膜破口，与后颅窝脑池相通，可见脑脊液随脑搏动不断涌出，因术中未发现其他硬膜破口，遂判断为责任漏口（下图黄圈所示）。上图所示为术中发现的硬脑膜漏口因漏口周边硬膜菲薄、张力较高，无法直接缝合，遂取自体颞肌筋膜瓣行显微修补缝合术，漏口缝合后未再见脑脊液搏动性涌出（见下图）。上图黄箭头所示为修补后的硬脑膜漏口上图所示为术毕的瘤腔总体观和切除的部分病变上图所示为术毕转移自体肌肉筋膜瓣重建颅底和填塞瘤腔患者术后头痛明显缓解、四肢活动自如、口角无歪斜、言语对答流利，左耳听力同前、外耳道再无脑脊液漏出，饮水无呛咳，体温一直正常。术后CT复查提示：脑受压明显缓解，瘤腔内软组织填塞、重建满意；术后病理提示胆脂瘤。患者身体恢复非常顺利、头部及下肢切口均I/甲愈合、外耳道周围无皮下积液及头形异常，术后10天拆线后出院。术前（左）、术后（右）头颅CT对比讨论手术是颅内胆脂瘤最主要的治疗方式，而对于此例横跨中、后颅底的巨大胆脂瘤，术前需要重点考虑的问题包括以下几个方面。1.术中肿瘤囊壁的完全剥除，减少复发和继发颅内感染的机会。这方面的教训很多，在此手术进行之前，我病区既有一例中耳胆脂瘤术后继发颅内多发脓肿而行开颅手术治疗的患者。但该病变体积巨大，术中颅底硬脑膜长期受压后可能异常菲薄，在剥离过程中需注意操作力度，避免硬膜破损后诱发新的脑脊液漏口。2.术中脑脊液漏口的寻找和修补，这是本次手术的重点和难点，直接决定患者的近期预后。如上分析，因肿瘤巨大，漏口可能为一个或多个，可能为局限性或弥散性，亦可位于术野的“凸面”或“颅底面”。对于不同漏口处理的方式和难度差异巨大，术前需做好详尽的手术预案。3.术毕颅底结构的重建。肿瘤全切后残腔最大径接近9cm、且患者颞骨结构破坏严重，术毕残腔的修复不仅考虑到美容的需要，对于减少脑脊液耳漏和顽固性皮下积液的发生都具有重要意义。关于上述问题的处理策略讨论如下。 第一、对硬膜下胆脂瘤的手术切除，神经外科医生注重于内容物的彻底清除，对囊壁上皮的剥除不予强求。但此例病变围绕颞骨生长，五官科医生更 |
