中年女性，39岁，因“面容改变、月经不调2年余，双眼视物不清1个月”入院。

现病史：患者2年前无明显诱因出现面容改变，表现为鼻翼增宽、嘴唇变厚、皮肤粗糙，伴有声音粗哑、肢端肥大；同时出现月经不调症状，表现为周期延长；当时未引起重视。1个月前出现进行性加重的视物不清症状，视力下降伴视野缺损，左眼光感逐渐消失；医院就诊，行头颅MRI提示鞍区-鞍上占位病变。现患者为求进一步治疗我科就诊。自发病以来，无明显头晕乏力，无性欲变化，无多饮多尿，无泌乳，血压偏低，性格暴躁易激惹，精神一般，食纳可，睡眠正常，大便基本正常。

入院查体：神清语利，查体合作。双眼瞳孔等大等圆，直径3mm；右侧直接对光反射灵敏，间接对光反射迟钝；左侧直接对光反射消失，间接对光反射存在。粗测左眼残存微弱光感，右眼眼前一米指数可辨，右眼颞侧视野缺损。鼻翼增宽，嘴唇变厚，皮肤粗糙；肢端肥大增粗。四肢肌力肌张力正常，双下肢病理征（-）。

辅助检查：垂体MR（-5-7）:鞍区-鞍上“哑铃”形占位病变，大小约3*3.5*4.5cm，呈混杂等T1、等T2信号，增强后呈不均匀明显强化；瘤内含长T1、长T2信号灶，考虑瘤内卒中；鞍内部分向双侧海绵窦侵犯，鞍上部分突入、压迫三脑室；视神经、视交叉、垂体和下丘脑受压，显示不清。

垂体激素分析（-5-8）：HGH6.ng/L，PRLuIU/L。

入院诊断：鞍区-鞍上巨大垂体腺瘤，肢端肥大症

入院后完善常规术前检查，未见明显手术禁忌，于-5-15全麻下行内镜下经扩大鼻蝶入路-鞍区-鞍上巨大垂体瘤切除+颅底重建术，手术经过顺利。

术后病人恢复良好，体温正常，查体：神清语利，双侧瞳孔等大圆，直径3mm大小，光反射灵敏；粗测双眼视力较前明显好转；双眼各项运动正常。四肢肌力、肌张力正常。双侧鼻腔碘仿已拔出，局部干燥。复查生长激素正常。病理结果提示：生长激素型垂体腺瘤。

点评：垂体瘤，是比较常见的颅内肿瘤，绝大多数垂体瘤可以经鼻蝶手术切除，仍有少部分复杂垂体瘤可能仍然需要开颅手术处理。近20年来，随着颅底内镜技术的发展，内镜经鼻蝶手术逐渐替代显微镜经鼻蝶手术，内镜手术的抵近观察、绕角观察和良好的照明优势使得垂体瘤的全切率越来越高、复发率也有所下降。无论显微镜下或内镜下经鼻蝶手术，都需要对腹侧颅底有详尽的了解，手术关键是要充分暴露鞍底、彻底切除肿瘤、防止肿瘤复发。另外，术中尽可能保证鞍膈的完整也是手术的关键环节；如术中鞍膈破裂、发生脑脊液漏，务必进行良好的颅底重建，防止术后脑脊液鼻漏和颅内感染。本例患者的瘤体巨大、侵犯双侧海绵窦，而且在鞍膈部位呈“束腰”状狭窄；这种情况在切除下部肿瘤后，上部肿瘤很容易嵌顿、而不能下陷，导致肿瘤残留。因此，术中我们进行了扩大的鼻蝶暴露，经鞍结节进入蛛网膜下腔、推挤辨认上部肿瘤全切除，从而保证了手术成功：术后患者垂体激素正常、视力改善。