来源：中国微侵袭神经外科杂志

作者：秦智伟，史益民，医院神经外科

头部外伤是婴幼儿和儿童常见的损伤，常导致婴幼儿单纯闭合性颅骨骨折，其中7%~10%是凹陷性颅骨骨折。婴幼儿凹陷性骨折的最佳治疗方式存在争议，但对范围较大或深度较深的凹陷性骨折，即使没有神经系统症状，外科治疗仍是合理的治疗策略。传统手术方式为开颅骨折整复术，但术中存在损伤脑组织风险，术后遗留明显手术切口，且有术后血肿等多种并发症风险。本文回顾性分析医院年3月-年1月采用专利设计的整复器行微创复位术治疗婴幼儿颅骨凹陷性骨折，取得良好的临床效果，现报告如下。

1.对象与方法

1.1临床资料

入组标准：CT检查凹陷最深处大于0.5cm，并采取整复器微创复位治疗的病儿。排除标准：采用保守治疗的病儿；需要开颅治疗的脑挫裂伤病儿。本组共纳入11例，男6例，女5例；年龄8~35个月，平均（13.7±7.3）个月。致伤机制：坠落伤6例，摔伤4例，车祸伤1例。临床表现：伤后意识丧失1例（持续约10min），易激惹、哭闹11例，呕吐2例，无伤后抽搐发生，无明显神经系统功能缺失。术前合并缺铁性贫血1例（8月龄男童，血红蛋白63g/L）。

1.2影像学评估

测量凹陷最深处的颅骨外板塌陷距离为凹陷深度。依据骨折形态进行分类：对称弧形凹陷、不对称成角形凹陷和槽形凹陷。根据影像学表现，凹陷性骨折可分为3类：①真凹陷性骨折：颅骨内板或外板存在骨折线，但骨折边缘仍与颅骨相连。②扁平凹陷性骨折：碎骨片脱离周围正常颅骨、向颅内凹陷。③乒乓球骨折：影像学上可见颅骨凹陷，无骨板连续性中断，类似长骨的青枝骨折，新生儿产伤多为乒乓球骨折。本组病儿均为闭合性凹陷性颅骨骨折。骨折位于顶部7例，额部3例，顶枕部1例。凹陷深度0.8~2.1cm，平均（1.3±0.4）cm；凹陷范围在4.0cm×2.5cm~2.0cm×2.0cm。伴少量硬膜外血肿2例，头皮血肿6例，无硬膜下血肿和局限性脑挫裂伤。对称弧形凹陷4例，不对称成角形凹陷5例，槽形凹陷2例。真凹陷性骨折10例，乒乓球骨折1例。

1.3颅骨凹陷骨折整复器的构造和手术方法

专利设计的婴幼儿颅骨凹陷性骨折整复器（实用新型专利，申请号：.9，公开号Y）构造简单，由骨锥、整复弓和特制螺钉3部分组成。手术方法：头部CT扫描并三维成像，了解骨折范围、形态和深度，是否伴脑挫伤或血肿。术前剃头，麻醉后摆体位，使凹陷处位于高位，便于操作。食指尖准确触及到凹陷最深处。用带有刻度的骨锥刺破头皮和颅骨，骨锥进入皮下深度约为头皮加颅骨的厚度。

锥透颅骨后，稍加停顿以利止血；拔出骨锥，再将特制螺钉沿骨孔拧入（深度同前）并卡稳。根据复位用力方向，将螺钉尾端固定于整复弓的相应螺丝孔；扶稳整复弓紧顶头皮，螺钉尾端拧上螺拴，使之紧扺整复弓上。缓慢右旋螺栓使螺钉向外拔出，带动凹陷区逐渐被外拉复位。观察凹陷区皮肤外凸与周围颅骨弧度达到一致时，即达到完全复位。拆除螺栓、整复弓和螺钉，锥孔处如有出血或脑脊液流出，可贯穿头皮缝合一针；如无出血用棉球敷贴保护。为减少新复位骨质再次受压凹陷风险，建议3周内凹陷性骨折区避免受压。

1.4疗效评估标准

在CT骨窗像上观察复位情况，测量凹陷深度，软组织窗观察骨板下血肿和脑组织情况。复位结果分为3类：①良好：凹陷全部复位，达到解剖复位，外观与健侧对称。②中等：凹陷深度＜0.5cm，脑组织无受压，外观无凹陷，与健侧比较略不对称。③不良：凹陷深度＞0.5cm，脑组织轻度受压，外观可见凹陷。

2.结果

本组均为择期手术，手术时间为伤后1～6d。对于槽形凹陷采用两点钻孔微创复位，其他采用单点钻孔微创复位。复位良好9例，中等2例。穿刺孔脑脊液漏4例，均因锥尖刺破硬脑膜所致，予皮肤下组织全层缝合，并棉球加压后均痊愈，随访无复发、无感染。原硬膜外血肿无显著变化，未发生新硬膜外血肿、伤口感染、脑组织刺伤等合并症。术中出血少，无法精确计量。门诊3、6个月随访显示：骨折无再塌陷，无癫疒间及新发神经系统功能障碍等，穿刺点无瘢痕形成，外观与周围无差异。

3.讨论

婴幼儿颅骨凹陷性骨折可产生外观损害，部分合并神经系统功能障碍，后期可能导致皮质萎缩和胶质增生，甚至发生癫疒间、颅缝早闭、生长性骨折，是一类具有重要临床意义的疾病。产伤是新生儿凹陷性骨折最常见的原因，外伤则是产后发生凹陷性骨折的主要原因，本组无新生儿，均为坠落伤、摔伤或车祸等外伤所致。

3.1手术治疗的合理性

婴幼儿凹陷性颅骨骨折发生率低，其最佳治疗策略尚缺少高级别证据。婴幼儿凹陷性骨折是否需要手术干预存在争议，一般经验性观点认为骨折深度＞0.5cm（也有学者建议1cm）或凹陷大于邻近骨板内缘，需手术治疗。有学者观察到产伤造成的新生儿颅骨凹陷性骨折可在生长发育中自行复位，最短的复位期仅2h，因此，主张新生儿凹陷性骨折无需手术干预。

对外伤造成的婴幼儿凹陷性骨折也有自行复位的报道，但是文献很少，且自行复位病儿的骨折深度较浅（最深0.5cm）、年龄较小（最大11月龄），均为没有明确骨折线的乒乓球骨折。目前尚无良好的预测方法，用于判断哪些病儿可能自愈。如果保守观察，观察多久是合理的，也缺乏证据。部分病儿骨折无法自愈且伤后即刻出现局灶性神经功能障碍；早期手术治疗可能获益。有学者采用负压吸引的原理治疗凹陷稍深的凹陷性骨折（0.5~1.0cm），也取得较好的效果，但其主要适用于年龄较小的病儿（最大20月，通常＜10月），尤其是新生儿凹陷性骨折。

由于较深的凹陷性骨折可能导致容貌和心理障碍，尤其发生在额部发际线外等部位时，因此，手术复位仍是凹陷性骨折复位的重要手段。近期，国外也仍有各种手术方式和疗效的研究报道，ADDIOUI等报道一组例1岁以下头部外伤病儿，凹陷性骨折32例，其中7例接受开颅手术治疗。BONFIELD等报道例儿童头部外伤，其中28例行单纯颅骨复位手术，占全部颅骨手术的77.8%。

3.2手术治疗的适应证

LOESER等认为需要手术复位的指征为：①影像学提示颅骨碎片位于脑组织内。②合并神经系统功能障碍。③颅内压增高。④帽状腱膜下积液。⑤保守治疗失败。⑥在长期随访中出现新症状。对开放性颅骨骨折（复合伤）或合并额窦损伤时也需要外科治疗。除上述适应证，作者与病儿家属交流中发现：美容需求也是影响治疗策略的重要因素，本组1例微创复位的乒乓球骨折就是因为病儿家属出于美容需求而进行的手术。

3.3手术治疗方法

传统外科治疗方式包括钻孔撬复术和骨瓣开颅成形术，存在头皮切口，颅骨需要钻孔，甚至取下骨瓣整形，导致住院日增加，可能并发开颅手术的各种风险。有学者对骨瓣开颅术和钻孔撬复术后病儿随访，结果显示两种方法预后没有明显区别，但手术瘢痕对病儿心理存在潜在的负面影响，因此，该学者建议对＜2岁的病儿首选钻孔撬复术。

作者较早开展颅骨凹陷性骨折整复器微创复位治疗婴幼儿凹陷性骨折，该术式具有如下优点：①不需要在头皮上切口，术后颅骨外观即刻恢复，杜绝瘢痕形成；既解除脑组织受压，又达到美容效果，同时解除家属的心理压力。②颅骨上仅有螺丝尖大小的微孔，不会形成颅骨缺损，而传统术式均不可避免形成缺损。③正确操作不会造成脑组织损伤。④出血风险低，甚至可以单纯棉球压迫止血、无需缝合。

贫血或凝血功能不良的病儿仍适用，并且创口小，降低头皮和全身感染的风险。本组有1例病儿术前明显贫血，手术未受影响。单纯凹陷性骨折无需急诊手术，可进行择期手术，本组病儿均为择期手术，这为病儿家属提供充足的考虑时间，同时也降低医务工作者的劳动强度。微创复位术不但经本团队验证有效，后续国内外也有类似方法的报道。年，徐勤伟等报道类似的凹陷性骨折整复方法，也主要治疗婴幼儿颅骨凹陷性骨折，整复操作类似，但需要头皮切口，并在颅骨上钻孔。

年，ZALATIMO等报道4例（年龄2d~4月）经皮微螺丝撬起技术（percutaneousmicroscrewelevation）治疗新生儿凹陷性骨折，其复位原理与笔者一致，不同在于其并无成形的器械。经皮微螺丝撬起技术对麻醉要求显著降低，其后期2例病儿仅用局部麻醉，在病房操作完成，消除全麻带来的各种风险。目前，本团队尚未开展局麻下微创复位，未来值得探索。

本组病儿年龄最大35个月，较文献报道的发生自行复位的最大病儿（11月）年龄大，因此，作者认为微创复位术具有更宽的适用年龄范围。本组疗效较理想，复位良好9例，中等2例。2例复位中等的病儿均为骨折面积较大的成角形凹陷性骨折，凹陷最低点显著偏向一侧，如何更好复位此类骨折仍值得探讨。如何判断骨折是否可能自行复位，作者认为可以参考CT检查，如果不存在颅骨板中断表现，可以考虑观察；存在明确骨折线，则倾向于直接外科干预。

3.4微创复位术的机理

婴幼儿颅骨解剖特点是婴幼儿凹陷性骨折微创复位术可行性的病理学依据。年龄小的婴幼儿颅骨内外板和板障尚未分化，仅为一层，约数毫米厚，而且骨化少，骨折可表现为无明显骨折线的乒乓球样骨折，稍大的婴幼儿骨质仍有较大弹性和韧性，当受到外力作用时易变形而不易全部折断。另外，婴幼儿颅骨凹陷性骨折多为单纯骨折，很少合并颅内损伤，且硬脑膜与颅骨黏连轻微，硬脑膜血供较成人少，微创复位过程中继发硬膜外血肿风险低。

3.5微创复位术的注意要点

①骨锥尖端要尖锐，以最小的阻力进入颅骨，太钝可使凹陷更深。②骨锥尖端直径需略细于特制螺钉尖端，否则会因骨孔过大，特制螺钉卡不紧、易滑脱。③整复过程宜缓慢进行，不可快速拔出，否则易使螺钉从颅骨脱落。④螺钉拨出方向需与整复方向一致。不对称成角形凹陷性骨折的最深点不在凹陷区域正中，螺钉的牵拉方向近似凹陷角的角平分线。⑤如果凹陷范围大或呈槽形凹陷，可采用两点复位法，第一点选择最深的凹陷区，第二点整复残余的凹陷，遵照上述方法重新锥孔整复。微创复位术不适用于明显脑挫裂伤、脑组织内存在碎骨片或脑内血肿较多的病儿。

总之，虽然婴幼儿凹陷性骨折存在自行复位可能，但凹陷深、面积大的凹陷性骨折自行复位可能性低，为降低凹陷带来的不良反应，作者认为神经外科医生应掌握外科治疗适应证和技术。采用微创复位术治疗婴幼儿颅骨凹陷性骨折操作简单、微创，有效性高，具有可靠的美容效果，并且手术安全、手术时间短、治疗费用低。该术式容易掌握，有较高的实用和推广价值。

来源：秦智伟,史益民.微创复位术治疗婴幼儿颅骨凹陷性骨折[J].中国微侵袭神经外科杂志,(05):-.文章用于公益分享，如有侵权，请联系删除。