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颅前窝底脑膜瘤临床路径 （年版） 一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70./D32./D42.） 用对象：行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.临床表现：肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损。 2.辅助检查：头颅MRI显示颅内占位性病变，基底位于颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构受压。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。 2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者），要向患者或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。 3.对于严密观察保守治疗者，一旦出现颅内压增高征象，必要时予以急诊手术。 （四）标准住院日为14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C70./D32./D42.颅前窝底脑膜瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备3天。 1.所必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）血型； （3）凝血功能； （4）肝肾功能、血电解质、血糖； （5）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）； （6）胸部X光片，心电图； （7）头部MRI； （8）颅底CT扫描； （9）视力、视野检查。 2.根据患者病情，必要时查心、肺功能和精神智力评估。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号）选择用药。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。 （八）手术日为入院第4天。 1.麻醉方式：全麻。 2.手术方式：冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。 3.手术内固定物：颅骨固定材料等。 4.术中用药：激素、抗菌药物、麻醉常规用药。 5.输血：视手术出血情况决定。 （九）术后住院恢复10天。 1.必须复查的检查项目：头部MRI，视力视野，血常规，肝肾功能，血电解质。 2.术后用药：抗癫痫药物。 （十）出院标准。 1.患者一般状态良好，饮食恢复。 2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。 3.复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。 （十一）变异及原因分析。 1.术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。 二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70./D32./D42.） 行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □病史采集，体格检查 □完成病历书写 □完善检查 □预约影像学检查 □预约视力、视野检查 □向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 □汇总辅助检查结果 □上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 □完善术前准备 □术者查房 □根据术前检查结果，进行术前讨论,明确诊断，决定术式，制定治疗方案 □向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □一级护理 □饮食 临时医嘱： □血常规、血型，尿常规 □凝血功能 □肝肾功能、血电解质、血糖 □感染性疾病筛查 □胸部X光片，心电图 □头颅MRI □颅底CT □视力、视野检查 □必要时查心、肺功能 长期医嘱： □一级护理 □饮食 长期医嘱： □一级护理 □术前禁食水 □通知家属 临时医嘱： □备皮、剃头 □麻醉科会诊 □抗菌药物皮试 □根据手术情况备血 主要 护理 工作 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □完成入院宣教 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □术前准备 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 （手术当天） 住院第5天 （术后第1天） 住院第6天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 □手术室内核对患者信息无误 □全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术 □完成手术记录和术后记录 □完成病程记录 □观察患者视力变化 □切口换药 □复查血常规、肝肾功能及血电解质 □完成病程记录 □观察视力视野 □观察有无脑脊液鼻漏 重 点 医 嘱 长期医嘱： □一级护理 □禁食水 □多参数心电监护 □吸氧 □脱水治疗 临时医嘱： □预防感染、抑酸和抗癫痫治疗 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野 长期医嘱： □一级护理 □流食 临时医嘱： □换药 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □观察患者的视力视野 □观察有无脑脊液鼻漏 □血常规 □肝肾功能及血电解质 长期医嘱： □一级护理 □半流食 临时医嘱： □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □观察患者的视力视野 □观察有无脑脊液鼻漏 主要护理 工作 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □观察患者的肢体活动 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □观察患者的视力视野 □观察有无脑脊液鼻漏 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □观察患者的视力视野 □观察有无脑脊液鼻漏 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第7天 （术后第3天） 住院第8天 （术后第4天） 住院第9天 （术后第5天） 主 要 诊 疗 工 作 □完成病程记录 □观察视力视野 □观察有无脑脊液鼻漏 □复查血常规 □复查肝肾功能及血电解质 □预约头颅MRI检查 □嘱患者在床上坐起锻炼 □嘱患者在床上坐起锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱： □一级护理 □半流食 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 临时医嘱： □血常规 □肝肾功能及血电解质 □头颅MRI检查 长期医嘱： □二级护理 □普食 长期医嘱： □二级护理 □普食 主要 护理 工作 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第10天 （术后第6天） 住院第11天 （术后第7天） 住院第12天 （术后第8天） 主 要 诊 疗 工 作 □观察切口情况 □神经系统查体 □记录术后症状和体征变化 □嘱病人离床活动 □切口拆线 □切口换药 □复查血常规、肝肾功能及血电解质 □停用脱水药物 □观察神经系统体征变化 重 点 医 嘱 长期医嘱： □二级护理 □普食 长期医嘱： □二级护理 □普食 临时医嘱： □拆线 □血常规 □肝肾功能及血电解质 长期医嘱： □二级护理 □普食 临时医嘱： □停用脱水药物 主要护理 工作 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □注意患者营养状况 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □注意患者营养状况 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □注意患者营养状况 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第13天 （术后第9天） 住院第14天 （术后第10天） 主 要 诊 疗 工 作 □神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 □汇总术后辅助检查结果 □评估手术效果 □确定患者可以出院 □向患者交代出院注意事项、复查日期 □通知出院处 □开出院诊断书 □完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □二级护理 □普食 □出院通知 □出院带药 主要护理 工作 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □注意患者营养状况 □帮助病人办理出院手续 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 |
