有许多可能的需要鉴别的疾病、合并症或社会心理因素可能导致或维持轻微头部、脑或两者均受损的患者在外伤以后相当长的时间仍存在较多症状或功能障碍，面事实上这些鉴别诊断或合并症可能与原来的脑损伤并无明确关系。在临床实践中，通常情况下很难区分这么多因素，而这些因素可能也会引起颅脑外伤伴脑震荡或既往有脑震荡史的患者一些症状。这是因为经常见到健康受试者或没有脑损伤历史的患者症状可能持续时间更长，一般都认为这些症状与以往的脑外伤病史有关、也可能毫无关系。没有脑损伤的患者比如：需门诊心理治疗或轻微医疗的患者、人身伤害索赔者、创伤后应激障碍的患者、有骨科损伤的患者、慢性疼痛者以及挥鞭样损伤患者等。

因此，对持续性脑震荡后遗症的鉴别诊断是有相当难度的。临床上最常见的可能误诊为“脑震荡后遗症”的情况包括与颈部挥鞭样损伤相关的颈部损伤；创伤后慢性疼痛，尤其是头痛和颈部疼痛；抑郁以及焦虑人群疾病（包括创伤后应激障碍）。所有这些情况既可以分别出现于轻型脑外伤患者，也有可能与轻型脑外伤无关。如果共同出现，面临的挑战是要确定患者是否从轻型脑外伤中恢复，如果脑外伤已经恢复，则继续存在的症状和问题可能与共存疾病关系更大。下文将综述这些情况。

一、颈部损伤和头颈部相关疾病

颈部损伤非常常见，尤其是在汽车追尾事故中。大多数患者在数周内即可恢复，但仍有部分患者会长期存在与较多继发性疾病有关的问题。诊断和治疗面临的挑战主要与这些有慢性症状的患者有关。

大家的共识是颈部挥鞭样损伤必然有屈伸运动参与，但扭转运动也有一定的作用。急性损伤主要的原因是机械负荷，可能伴有支持颈椎的韧带或肌肉的挫伤。安全带似乎实际上增加了颈部受伤的风险，同时小幅增加了胸椎骨折的风险。由于大多数颈椎加速／减速性受伤并不完全在矢状面，困此其复杂的病理力学基础可提示旋转性损伤后颈部受损的具体部位。颈部旋转时颈部组织结构史容易发生损伤，包括关节突关节的关节囊、椎弓根韧带复合体和椎间盘等。

引起颈椎损伤的外力包括伸展、屈曲、侧翘和剪切力，其中剪切力都足发生在横断面上的。颈部症状的产生和持续可能是因为颈部多个结构包括椎间盘、肌肉、韧带、寰枢关节、颈椎椎骨、关节突（面）关节以及神经血管结构等的损伤所致。其中很多病变不能通过常规影像学检查、尤其传统的X线摄片而发现。

头颈部损伤后最常见的急性症状包括颈部疼痛、头痛和一级颈部活动受限。还可以引起视觉障碍、头晕、听觉障碍、平衡障碍和认知功能障碍等症状。

视觉障碍可能与挥鞭样损伤有关，患者常主诉“视物模糊”，其最主要的原因是与调节和辐辏功能下降相关。临床上也有眼扫视运动异常的报告。

挥鞭样损伤患者还可以主诉颈源性眩晕或头晕，可能因素包括①颈腰段位置觉本体感受器传人功能障碍；②颈交感神经的过度兴奋；③椎动脉血流异常一级；④颈／腰段张力过高。非颈源性眩晕或头晕的原因包括外淋巴外瘘、创伤后内淋巴异常（例如梅尼埃症）、良性发作性位置性眩晕3等。患者主诉眼花、晕眩和（或）平衡失调。Stapley和同事们认为这些症状的发生可能与颈部肌肉疲劳有关并身体摆动时加重。一般认为挥鞭样损伤后平衡失调相关网素包括：①前庭和（或）本体传人改变；②颈部肌肉疲劳；③关节位置改变：④颈椎异常传人信号。

挥鞭样损伤后常见的听觉症状有耳鸣、听觉过敏以及听力损失等。对于挥鞭样损伤后神经耳科功能障碍的病因还有争议，但这些症状确实可以出现于无明显脑外伤的情况。耳鸣原因尚未明确，但头颈部损伤后颅颈部躯体功能障碍可能导致耳蜗背核活动，而来自上颈段的异常伤害性疼痛传人脑干，以及与外伤有关的颈肌筋膜功能障碍可能有一定影响。部分患者的耳鸣可能还与颞下颌关节功能障碍有关。

神经认知功能问题也是挥鞭样损伤的常见症状和主诉，极少数患者在受伤1年后仍存在症状。应该将这些问题根据其是自我感知和报告的症状，或神经心理学测试中发现的问题进行归类。Kessels及其同事经过文献荟萃分析发现挥鞭样损伤对神经心理测验评定的认知功能存在负面影响。当然并非所有的研究均支持该结论。挥鞭样损伤后患者认知障碍或认知功能测试出现减退的原因尚未明确，有学者认为可能与大脑损害、躯体化障碍、幽疼痛而注意力不集中或这些因素的综合影响。

挥鞭样损伤后慢性疼痛的潜在原因有不少，可能是单独致病或多因素共同作用，包括：颈椎（前，后）及肩胛带肌肉组织的肌筋膜功能障碍、C2~3椎体小关节痛、枕大和（或）枕小神经痛、颞下颌关节紊乱、基底动脉性偏头痛和（或）颈胸部躯体功能障碍。面部、颈部、肩部感觉迟钝（如灼烧、针扎、瘙痒的感觉）可能与上脑神经及其浅表分支（如：耳大神经、颈浅神经、锁骨上神经）以及三叉神经降支和（或）其相关神经纤维有关。

Knibestol及其同事报道说，一些挥鞭样损伤患者的面部振动觉和温度觉的变化可能与脊髓上段和脑干颈髓水平的中枢三义神经损害有关。Herren-Gerber和其同事报道说，挥鞭样损伤后通过伤害感受性传人对中枢超敏反应产生了一定的调适，疼痛部位邻近区域与躯体远隔部位的痛觉超敏存在不同机制。比如挥鞭样损伤会引起颈椎关节突关节的慢性疼痛，Dwyer及其同事们绘制了正常志愿者颈椎关节突关节疼痛的典型模式，这有助于构建患者疼痛特征性图表。

颈源性疼痛最好的治疗是运动和手法治疗。对于治疗效果不佳并且怀疑与小关节有关的患者,可以考虑采用局部阻滞等介入性治疗和（或）神经调节疗法。

二、颅脑外伤

头部外伤可以造成头颅骨或其毗邻结构（颅骨或颅骨连接结构的损伤，并可能引起患者急性期或急性期后的一些症状或问题，而且症状不一定同时伴有脑损伤。

颅骨骨折在轻型脑外伤患者中相对少见，如果出现颅骨骨折，有可能是闭合性、复合凹陷或复合非凹陷。与颅顶线性骨折相反，颅底骨折往往具有重要的临床意义。如果硬脑膜撕裂，出现脑脊液瘘的机会就会增加。硬脑膜撕裂或颅底骨折会增加脑膜炎的风险。脑脊液可以通过鼻子（脑脊液鼻漏）或耳朵（耳漏）漏出，急诊处理时有可能忽视而漏诊。约4%的轻型脑外伤患者颞骨骨折被漏诊。

听力丧失可能是由颅骨附属结构损伤引起的。纵行骨折常常引起传导性听力障碍，主要是由于听骨链中断，或者是外伤性鼓膜撕裂并且中耳出血所致。横向颞骨骨折往往会引起混合性或深度的感音神经性耳聋、鼓室积血、头晕以及面神经损伤。鼓室积血引起传导性听力损失往往是暂时的，随着血液重新吸收听力基本能恢复。创伤后进行性耳聋提示有必要进一步检查以明确是外淋巴瘘还是内淋巴水肿。颞骨骨折引起听小骨脱位的最常见类型是砧镫关节的分离，伴或不伴有砧骨头与锤骨关节的脱位，有望通过手术纠正使听力恢复。

头晕是头部外伤后以及轻微脑外伤患者及其常见的主诉。如果急性期以后依然头痛，就有必要对患者进行彻底的临床评估。头晕患者的神经诊断学检查包括：听力学测试、平台瘘管试验、眼震电图描记以及姿势描记。不伴有颅骨骨折的迷路震荡电可能导致暂时性的听觉和前庭症状，颅骨钝击伤后的突发耳聋部分甚至完全可逆。

良性发作性位置性眩晕是头部外伤后最常见的神经耳科症状，多数患者有体位快速变化肘的发作性位置性眼球震颤。部分患者还表现为延性发作性位置性眩晕的症状消失以后又出现周期性加重的情况。必要时可以考虑使用前庭抑制药物，但一般来说，这类药物只用于症状严重到足以影响正常活动，如经常跌倒、严重恶心伴有或不伴有呕吐时。前庭训练可用于加速神经学和功能学的恢复，其生理机制包括中枢感觉区替代、紧张性活动平衡重建和生理习惯。临床研究人员建议，系统的前庭康复方案应包括以下三管齐下的方法：①习惯训练；②姿势控制练习；③全身性运动训练。手术可以作为难治性良性发作性位置性眩晕的最终解决方法，据报道成功率超过90%。

当有同侧低频听力丧失、耳鸣、耳胀痛感时，临床医师应考虑颅脑外伤后内淋巴水肿（梅尼埃综合征）的可能性。如果患者的症状影响到日常功能，可能需要采用前庭抑制药治疗创伤后梅尼埃综合征，此外尽量避免头部运动和头部位置的快速变化。在缓解期，梅尼埃综合征治疗措施可以采用包括前庭抑制药或者同时应用利尿药和类固醇激素等的药物治疗、低压脉冲发生器（梅尼埃设备）以及外科手术（包括破坏性和非破坏性）。

创伤后外淋巴瘘可能是卵圆窗破裂或比较少见的圆窗破裂的结果，之后中耳与内耳相通，导致迷路感受器受到不适当刺激所致。但此时的眼球震颤电图检查可以没有任何特异性的或特征性表现。症状可包括眩晕、波动性听力丧失（通常是晚期并发症）、耳鸣、慢性轻微恶心、内淋巴水肿、颈部肌张力异常（肌张力障碍）和持久性或劳累性头痛。双耳胀满感也是常见主诉。患者往往会主诉非特异性平衡问题在突然转向时变得更为严重，以及复合感知觉的外部刺激时失衡，比如在自动扶梯、旋转门及拥挤人群中走路时有踩棉花样的感觉。上述经历有时会使患者罹患轻微的广场恐惧症。虽然没有明确的创伤后外淋巴瘘床边临床试验，但应用鼓气耳镜给鼓膜施压（Hennebert瘘管试验）与压耳屏来施压，都可能使眩晕或眼球震颤的情况加重。该两种测试方法都有辅助诊断意义，但它们都无法作为外淋巴瘘的特异性诊断措施。

一些研究者认为，在这种情况下，伴随部分耳蜗功能正常的热兴奋性低下或兴奋不能是一个非常好的指标。Black和同事描述了利用姿势描记术进行的瘘管平台试验作为此病临床诊断的一种客观手段。本文作者Nathan以及其他一些研究人员对姿势描记术界定外淋巴瘘的可靠性提出了质疑，但进一步研究明确表明了此诊断方法的可靠性。早期治疗措施包括卧床休息、头部抬高和避免用力。卧床时间存在争议．但基于长期制动可能对患者功能和生理学方面的不利影响，许多医师主张卧床以5~10d为宜。外淋巴瘘通常能自行愈合。虽然鼓室探查术有助于确诊，但一般不推荐，除非出现渐进性听力丧失或症状持续超过1个月。慢性淋巴瘘可以利用颞肌筋膜外科手术“修补”卵圆窗／圆窗的方法解决。最近的工作研究表明，转铁蛋白β2可作为外淋巴瘘相关的标记物。外科治疗通常更多地帮助控制眩晕而非听力的恢复。

耳鸣可出现于头部创伤后。重要的是要认识到耳鸣是一种症状而不是疾病，只有明确耳鸣的原因才能有效治疗。所有头部创伤后有耳鸣主诉的患者都应进行听力学组合测试以明确病因。助听器、人丁耳蜗植入、耳鸣掩蔽器及使用助听没备等曾用于耳鸣患者的对症治疗。目前大家公认的最好治疗方法显然是Jastreboff耳鸣再培训方案。美国FDA没有批准耳鸣治疗的任何药物，而目前使用的药物仍存在较多争议、而且研究也不充分。由于耳鸣可以因压力和焦虑而加剧，因此推荐应用抗抑郁药物、生物反馈、催眠、避免应用咖啡因等兴奋药以及改善睡眠卫生习惯等措施。

无论是否存在脑损伤，颅骨骨折之后还可能引发嗅觉和味觉问题。鼻腔壁附着的嗅觉上皮有几百万个单元的嗅觉神经元，所有这些神经元都通过轴突延伸到位于大脑表面沿着额叶的框正中侧面分布的嗅球。嗅球神经元再发出轴突，通过嗅束与分布于嗅觉皮质神经元相联系。初级嗅皮质位于靠近两侧大脑沟回的前内侧部。由于嗅束通道连接到大脑半球外面，沟回上方的颅骨锯齿状内陷可能会损伤到初级嗅觉皮质神经或嗅觉神经终端部分抑或两者兼有损伤。Costanzo和Zasler列出了已知的和假设的头部创伤或脑外伤后嗅觉障碍的机制：①鼻上皮外伤性损害；②鼻腔上皮细胞所产生的嗅丝在进入嗅球之前发生剪切伤，估计是犬脑和筛板间相对运动或筛板骨折的结果；③挫伤或水肿影响嗅球或外侧或中间嗅束。所有这些机制都可能导致对气味的甄别障碍。单纯味觉功能障碍并不多见，常见伴有而神经（第Ⅶ对脑神经）的外周损伤，因为其比同样参与味觉传导的舌咽神经（第Ⅸ对脑神经）和迷走神

经（第x对脑神经）更容易受到伤害。及时进行神经医学和康复治疗，包括通过已建立的“化学感受诊所”对味觉损伤进行全面客观量化的分析有助于提高治疗效果。

视力问题也可以由外周水平的损伤而非脑损伤引起。这些问题可能是由于玻璃体疾病引起的，其前节或后节病变通常可引起视网膜牵拉而导致主观飘浮症状（所谓的“飞蚊症”）。视网膜的损伤，包括剥离、撕裂、出血，也会造成视觉症状。有研究发现，约有20%的颜面中部创伤患者出现凋节不足或会聚功能不全。内科医师对视盘的粗略评估会遗漏一些引起外伤性视觉症状的轻微损伤。因此，对有视觉主诉的患者进行合适的转诊至相关科室，进行针对性地诊断性检测和功能导向的治疗具有重要意义，可能参与治疗的人员和提供协助的学科主要包括眼科、神经眼科、神经验光人员。

头痛和颈部疼痛是脑震荡或轻型脑外伤患者最常见的躯体症状。当然，头痛也是普通人的常见症状。先前已有的头痛、创伤后头痛，或两者同时都可能产生持续性脑震荡患者的一系列多样性症状或问题（与挥鞭样损伤患者或颅骨外伤患者一样）。原因不明的头痛，如偏头痛或紧张性头痛患者往往伴有抑郁症。许多涉及头痛的研究均报告了心理应激水平的升高（即焦虑、抑郁或两者兼有），在部分患者此水平可能过于精神疾病诊断的阈值，也有部分患者未达到诊断阈值水平。

对于轻型脑外伤后长期头痛的患者来说，临床上很难确定原来的损伤是否是头痛的根本原因，同时也难以明确其他困素在引起头痛症状维持头痛症状上所起的确切作用。据估计，4%～5%的成年人有慢性日常性头痛。药物滥用（即药物反弹性头痛）是顽固性头痛中最容易治疗的头痛类型，药物滥用的起因可能是患者试图用药物治疗头痛或其他身体疼痛所致的。热病或病毒感染、普通外科手术或应激性生活事件常是新发持续性每日头痛最常见的先兆事件。

当一个人牵涉到诉讼事件时，头痛症状通常是由于侵权行为，即引起诉讼的损伤所致的。当然，头痛在日常生活中是比较常见的，无关诉讼的患者也会有一系列引起头痛的可能原因。Boardman及其同事在英国进行了一项大规模的成年人调查。该研究纳入了过去3个月间曾有头痛的位成年入，根据这些研究对象的自我报告，可能与头痛有关的因素包括：压力(71%)、疲倦(65%)、月经周期(55%)、工作负担过重(41%)、饮酒(33%)、睡眠时间太长(21%)和进食不规律(20%)等。受访者还完成了多项心理测验（如：抑郁和焦虑测试）和问卷调查（测量疼痛、残疾、睡眠问题、酒精和咖啡因的消费量），结果表明头痛发作是引起焦虑和睡眠障碍的最主要因素。