1例自发性脑脊液鼻漏伴脑膨出报告

张艳阳周涛

脑脊液鼻漏(Spontaneouscerebrospinalfluidrhinorrhea)是指脑脊液经颅底的外伤性或先天性骨质缺损或破裂处流入鼻腔或鼻窦的现象。近年来，脑脊液鼻漏的修补主要经鼻内镜下修补为主，准确的术前诊断及术中漏口定位是鼻内镜下手术修补医治成功的关键。我们科最近收治一例蝶窦外侧壁脑脊液漏伴脑膨出病例，通过术前核磁3D-SPACE(3dimension-samplingperfectionwithapplicationoptimisedcontrastusingdifferentflip-angleevolution三维质子加权自旋回波序列)明确诊断，采取术中神经导航辅助下经鼻内镜成功修补漏口，现汇报以下。

病历简介：男性，50岁，主诉：左鼻腔间断性流液2年。查体：左边鼻腔间断性流清亮色液体，低头时明显，其他无明显阳性体征。既往经视察和守旧医治无效，曾患两次脑膜炎，无外伤史，无开颅及鼻窦手术史。

影象学

图1中，术前3D-SAPCE(a,d)可见左边蝶窦侧壁脑脊液高信号影，斟酌为漏口位置，同时可见脑膨出。术前T2（b,e）也可显示可疑漏口位置，较3D-SPACE分辨率低。

图1

3.手术：

患者仰卧位，头部后仰15°。严格导航注册后，用碘伏消毒脸部和鼻腔。选择左边鼻孔。在0°内镜引导下沿中鼻甲和鼻中隔间入路，用0.01%去甲肾上腺素和盐水棉片扩大手术通道收缩鼻粘膜。在蝶窦隐窝内，显现蝶窦开口。沿蝶窦开口向内向后切开一侧鼻中隔黏膜，显现蝶窦前下壁的骨性结构，用磨钻磨削骨质，扩大蝶窦开口并去除骨性鼻中隔下部，直径1.0~2cm，显现鞍底。经导航定位，可见左边蝶窦外侧壁脑组织膨出（见图2），电凝切除膨出物后，用刮匙清除漏口周围2mm范围的黏膜及肉芽组织，暴露漏口周围骨壁，构成新鲜创面。取患者大腿内侧适当肌肉和肌筋膜,将肌肉捣碎将填于骨缺损内，再用筋膜覆盖，用耳脑胶进一步加强固定，做三明治式修补，碘仿纱条填塞鼻腔。

图2

4.术后处理及影象:患者保持半卧位；全身给予头孢曲松钠抗炎医治；7天后拔出鼻腔碘仿纱条并复查头颅MRI（图1中c和f）；8天后出院

5.讨论

脑脊液鼻漏常可分为自发性和外伤性，其中以外伤性较常见，约占90%，除外伤致使的颅底骨折外，还常见于医源性的颅底手术鼻内镜鼻窦手术等[1]。而自发性脑脊液鼻漏常为间隙性，嗅觉常保存，气颅少见，通常与颅底发育缺点及颅内高压有关，颅高压可致使经漏口脑膜脑膨出。本例无外伤、开颅手术及鼻窦手术史，术前影象学可见空蝶鞍，斟酌为颅内高压致使的自发性脑脊液鼻漏。

脑脊液鼻漏的术前准确诊断及其术中的定位十分重要。目前有多种对脑脊液漏的诊断手段，包括生化检查及影象学检查。生化检查如葡萄糖定量，β2转铁蛋白测定，其中葡萄糖定量有较高的假阳性(糖尿病患者)和假阴性(颅内感染的患者)，而β2转铁蛋白对脑脊液漏的诊断特异性较高，但是在我院未广泛运用。多影象手段应用到脑脊液鼻漏的诊断如高分辨CT、脑池造影和磁共振等检查，高分辨CT一般显示脑脊液漏的间接影象，如颅内积气和骨折线，脑池造影为有创检查且对间断性或流速慢的鼻漏不够敏感[2]。我们将3D-SAPCE序列应用于脑脊液鼻漏的诊断,3D-SAPCE为重T2序列，具有三维成像对比度和分辨率高层厚极薄等特点,安全有效，而且准确率高。

随着鼻内镜技术的发展，经鼻内镜手术具有损伤小安全快捷准确等特点，经鼻内镜修补脑脊液鼻漏已被广泛运用，其手术成功率为85%-95%[3]。对本例位于蝶窦侧壁的漏口,斟酌经鼻内镜手术视野相对较小、操作困难,而且蝶窦侧壁存在着颈内动脉、视神经等重要结构。我们术前在导航工作站中将3D-SPACE序列融入重建的三维解剖序列中，术中运用影象导航系统,可以准确定位蝶窦侧壁及漏口位置,显示侧壁的视神经和颈内动脉的准确位置,能最大限度地避开这些重要的解剖结构。因此，术中导航能提高手术的安全性,而且也可更加准确地判断漏口部位。

参考文献

[1]BriggsRJ,linNeurosci,,11:-9.

[2]LaFataV,McLeanN,WiseSK,Fleaks:NRAmJNeuroradiol,,29:-41.

[3]VirkJS,ElmiyehB,doscopicmanagementofcerebrospinalfluidrhinorrhea:eurolSurgBSkullBase,,74:.