手术技能：斜坡源性自发性脑脊液漏修补术

自发性脑脊液漏是一种缘由不明确的特发性疾病。此类患者通常为合并高颅压的中年肥胖女性。自发性脑脊液漏可发生于颅底的任何地方，如筛板、筛窦、额窦、蝶窦和中耳等。通常情况下位于前颅窝者占多数，而中、后颅窝较少，位于斜坡者则更是罕见。

当今，鼻内镜下修补（图1）是自发性脑脊液漏的标准医治手段。

图1右边鼻腔的解剖模式图。（A）鼻腔后部；（B）鼻腔前部。IT：下鼻甲；MT：中鼻甲；NS：鼻中隔；NSA：鼻中隔动脉

图2CT(A)和T2WI(B)显示斜坡右边自发性脑脊液漏

来自意大利波维尔大学的FabioPagella等向我们展现了其斜坡源性自发性脑脊液漏的鼻内镜修补经验（图2），其文发表于近期的WorldNeurosurg。

术前准备

全麻，0.1%盐酸赛洛唑啉+0.01%盐酸普鲁卡因棉签鼻腔留置10~15分钟以收缩鼻腔血管。腰椎管内注射0.2ml5%荧光素与10ml混合液以辅助术中定位漏口位置。

入路选择

可采用经鼻中隔旁或经筛手术通道，通过蝶窦前壁广泛切除以到达蝶窦广泛开放。

手术过程

若为经鼻中隔旁入路，则先找到蝶窦口，然后向下和侧方扩大骨窗，保存蝶腭动脉的鼻中隔支。如果鼻腔狭窄，可部份切除中鼻甲下部以易于定位蝶窦口。若为经筛入路，则通过切除筛窦后部以到达蝶窦。

结合术前影象资料，定位斜坡骨质缺损（图3）。如有小的脑膜脑膨出，则以双极电凝之。然后剥离蝶窦粘膜。

图3斜坡右边脑脊液漏的经鼻中隔旁入路的鼻内镜下观。（A）开放并扩大蝶窦以充分暴露蝶窦，磨除蝶窦中隔；（B和C）于蝶窦后壁处可见脑脊液漏和较小的脑膜膨出，绿色处为荧光素

如采取多层修补，应首先仔细打磨缺损骨缘，然后以阔筋膜和游离中鼻甲粘膜瓣修补缺损。如采取单层修补，则取手术通道同侧带蒂鼻中隔粘膜瓣。

粘膜瓣的具体修剪应根据缺损部位及蝶窦气化情况。缺损处骨质打磨不做强行要求，但是应当剔除漏口周围粘膜并磨平蝶窦壁骨质以放置粘膜瓣（图4）。

图4带蒂鼻中隔粘膜瓣放置于蝶窦后壁的术中观（A和B），已覆盖斜坡区（C和D）

通过蝶窦前壁完全切除以到达广泛开放蝶窦，从而完善放置粘膜瓣。最后，以生物蛋白凝胶和可吸收明胶海绵固定粘膜瓣。以硅胶板、膨胀海绵套装填塞鼻腔。

术后处置和随访

于术后第二天拔出鼻腔填塞物，静脉或肌肉运用头孢曲松（1g/天）8天以预防感染。所有患者术后第一年每3个月随访一次，第二、三年每6个月随访一次，以后每一年随访一次（图5和图6）。

图5术后24小时的镜下观。蝶窦右边开放（A），蝶窦内以放置鼻中隔粘膜瓣（B），脑脊液停止

图6术后轴位T1WI序列增强扫描显示带蒂鼻中隔粘膜瓣已从蝶窦右边覆盖斜坡区

延伸浏览

自发性脑脊液漏的最好发部位为筛板，而斜坡源性自发性脑脊液漏极其罕见。其病因包括颅骨畸形、蝶窦过度气化和高颅压。斜坡缺损最可能的解释是蝶窦的过度气化致使蝶窦后壁变薄，在蝶窦发展的进程中，骨小梁在前后方向吸收，致使其后方的斜坡变薄。

当患者肯定为自发性脑脊液漏时，应详细评估颅内压，因高颅压是手术失败的危险因素。虽然高颅压的影象学表现有空蝶鞍、蛛膜压迹、静脉窦狭窄或血栓和视神经鞘扩大，但终究确诊则依赖于腰椎穿刺。有学者乃至建议，若合并高颅压，在漏口修补的同时应行脑脊液分流以增加手术成功率。

当前，经鼻内镜下修补是自发性脑脊液漏的最好选择。包括经鼻中隔旁入路，经筛入路，经筛-翼状肌入路和经鼻中隔入路。

修补方法包括多层颅底修补和单层带蒂鼻中隔粘膜瓣修补。总的来说，两种方法在斜坡脑脊液的修补中均效果良好，而单层修补技术具有快速、简单和并发症少的优点。

单层修补的技术关键点是：

1.带蒂粘膜瓣的修剪应根据个体的缺损部位和蝶窦气化程度；

2.漏口周围粘膜应剔除；

3.蝶窦内骨性结构应磨平以为粘膜瓣提供足够空间；

4.完全咬除蝶窦前壁（尤其是下部）以到达广泛开放蝶窦。

本文由丁香园学术侯坤编译

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